（精选课件）非心脏手术围手术期抗栓治疗策略

非心脏手术围手术期抗栓治疗策略 正在接受抗栓治疗患者的围手术期 非心脏手术 处理 1 正在接受抗栓治疗患者需要外科手术时 该如何处理 抗栓治疗 即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称 抗凝治疗 即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固抗血小板治疗 即通过各种途径抑制血小板的聚集 老龄化和心血管疾病的发病率增加 导致使用抗凝和 或抗血小板药物患者增多 抗凝和 或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化 威胁手术的安全 择期手术 甚至急诊手术时该如何处理 2 主要内容 正在接受抗凝治疗患者的围术期 非心脏手术 处理背景简介正在接受华法林治疗的围术期处理 中断和桥接治疗方案 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理急诊手术的紧急处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期 非心脏手术 处理背景简介正在接受阿司匹林和 或氯吡格雷治疗的围术期处理 中断和桥接治疗方案 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理急诊手术的紧急处理 3 正在接受抗凝治疗的患者围术期 非心脏手术 处理背景介绍 正在接受维生素K拮抗剂 VKAs 患者 如人工瓣膜 房颤或VTE患者 需要进行手术或侵入性治疗时 围手术期抗栓处理是目前临床常见的棘手问题 术前停用VKAs增加血栓栓塞风险 围手术期持续应用则出血风险大大增加北美250万房颤或人工瓣膜病人中 每年就有近25万 10 需手术治疗 此外 新型口服抗凝药的临床应用 在需要手术时该如何处理 也是临床医生面临的新的挑战 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 4 判断患者是否需要中断抗凝治疗 根据患者的出血风险 根据手术类型评估出血风险 决定是否需要停用抗凝药物 对于接受小型手术或侵入操作 如白内障手术或牙科 皮肤科 的患者 推荐不停用VKAs 但需注意有效止血 2C 对于较大外科手术或侵入操作 如颅脑手术或ICD置入 推荐停用VKAs以降低出血风险 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 5 小手术患者 如牙科 皮肤科或白内障手术 不停用抗凝治疗 接受外科小手术的患者 如牙科 皮肤科或白内障手术 不一定要中止抗凝治疗 2012ACCP 进行微小牙科手术 推荐继续VKAs治疗 同时服用prohemostatic药物或在术前停用VKAs2 3天 2C 需要进行小型皮肤手术者 在手术期间继续VKAs治疗并优化局部止血 2C 对于需要进行白内障手术的病人 推荐手术期间继续VKAs治疗 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 中山共识 1 中国实用外科杂志 2013 33 1 1 3 32014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement 6 对于停用VKAs患者 判断是否需要桥接抗凝 根据患者的血栓风险 是否需要桥接抗凝 主要取决于患者 人工瓣膜 房颤 VTE 发生血栓栓塞的风险 血栓高风险 推荐桥接抗凝优于无桥接治疗1 4 2C 血栓中等风险 桥接与无桥接策略的选择需要综合评估患者个体与手术相关因素 无推荐级别 1 血栓低风险 推荐无桥接治疗优于桥接抗凝1 2C CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S3 2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement 桥接抗凝 在患者因停用华法林 INR无法达到治疗范围 2 3 期间 短期 10 12天 使用快速作用的抗凝药如低分子肝素 皮下给药 或普通肝素 IV 作为过渡的抗凝疗法 7 如何评估患者 人工瓣膜 房颤 VTE 血栓栓塞风险 按照血栓栓塞发生风险将病人分为高 中 低危血栓栓塞危险 高危是指年血栓栓塞风险 10 中危是指年血栓栓塞风险5 10 低危是指年血栓栓塞风险 5 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 中山共识 1 中国实用外科杂志 2013 33 1 1 3 8 正在接受华法林治疗患者的围术期 非心脏手术 处理 接受抗凝治疗 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 9 中断华法林的给药方案 术前5天停用华法林 术后12 24h恢复使用 在有效止血的前提下 术前 手术 术后 术前一天监测INR 若发现INR仍延长 1 5 口服小剂量维生素K 1 2mg 2 术后24小时内复用华法林重新获得INR 2 0时间平均为5 1 1 1天 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 中山共识 1 中国实用外科杂志 2013 33 1 1 3 4 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中华内科杂志 2013 52 1 76 82 2 10 桥接抗凝需要考虑 抗凝强度 停用复用时间和抗凝药物的选择 桥接抗凝强度 治疗剂量or预防剂量 术前停用或术后恢复使用时间对出血风险的影响桥接抗凝药物的选择 UFHorLMWH 3 11 桥接抗凝强度 治疗剂量or预防剂量 血栓高危患者 推荐治疗剂量 血栓中危患者 建议治疗剂量或预防剂量 3 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S4 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中华内科杂志 2013 52 1 76 82 2012ACCP围手术期抗栓管理指南 2013 华法林抗凝治疗的中国专家共识 血栓高危患者 推荐治疗剂量 血栓中危患者 建议预防剂量 12 桥接抗凝的给药剂量 3 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 中山共识 1 中国实用外科杂志 2013 33 1 1 3 13 桥接抗凝 接受治疗剂量LMWH的患者应于术前24h停用 对于接受治疗剂量的LMWH病人进行桥接抗凝治疗的病人 建议在术前24小时停用最后一次皮下给药的LMWH 而不是术前12小时停用 支持以上结论的研究结果 术前12或24小时停用LWMH桥接治疗没有明显增加出血发生率 与未采用桥接抗凝治疗患者相比 但是 通过检测抗Xa因子活性 在术前12小时停用最后一剂LMWH者 90 患者手术时可检测到抗凝效果 34 患者手术时抗凝水平达到治疗水平 如抗Xa 0 50U ml 3 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 中山共识 1 中国实用外科杂志 2013 33 1 1 3 14 桥接抗凝 接受治疗剂量LMWH的患者术后恢复使用时间应根据出血风险 对于正在接受治疗剂量LMWH桥接抗凝而准备进行高出血风险手术病人 推荐术后恢复的时间是术后48 72小时 而不是术后24小时 2C 对于进行非高出血风险手术病人 推荐术后恢复的时间是术后24小时 而不超过24小时 2C 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 支持以上结论的研究 一项观察性研究表明 所有类型外科手术患者在术后12 24h接受治疗剂量LMWH 1 5mg kg 大手术 手术时间 1h 患者 大出血发生率为20 小手术 手术时间 1h 患者 大出血发生率为0 7 其他观察性研究表明 术后恢复使用的时间间隔越长 非大出血发生率越低 有些研究对大出血风险患者采用延长恢复给药时间或使用低剂量给药方案 大出血发生率 5 对于中 低出血风险的患者 在术后24采用治疗剂量的LMWH 总的出血发生率为3 大出血和非大出血 3 15 使用UFH桥接抗凝的术前停药和术后恢复时间 使用治疗剂量UFH进行桥接抗凝治疗的患者 术前4 6小时停用肝素 术后复用与LMWH相同 高出血风险 术后48 72h 无高出血风险 术后24h 支持以上结论的缘由 目前无研究评估术前中断UFH的时间 尽管如此 根据药物清除半衰期为90分钟 30 120分钟 建议术前4 6h停用 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 3 16 桥接抗凝药物的选择 UFHorLMWH 桥接抗凝 与UFH相比 LMWH有更好的疗效和安全性证据4 3 2014ESC ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南 3 2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement 17 桥接抗凝药物的选择 UFHorLMWH 通常以依诺肝素为例介绍桥接抗凝的围手术期术前 术后的用法 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 3 2012ACCP围手术期抗栓治疗管理指南 18 桥接抗凝药物的选择 UFHorLMWH 静脉UFH 使APTT较对照延长1 5 2倍 尤其适用于严重肾功能不全 或依赖透析治疗患者1 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 3 2012ACCP围手术期抗栓治疗管理指南 19 桥接抗凝的给药方案 以治疗剂量的依诺肝素为例 3 术前5天停用华法林 依诺肝素术后恢复给药时间 高出血风险 术后48 72h无高出血风险 术后24h 术前 手术 术后 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 中山共识 1 中国实用外科杂志 2013 33 1 1 3 3 2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement 4 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中华内科杂志 2013 52 1 76 82 华法林术后恢复给药时间和依诺肝素相同3 在停服华法林后第2天或INR 2 0后4即开始依诺肝素桥接抗凝 1mg kg bid 或1 5mg kg qd 依诺肝素于术前24h停药 继续使用治疗剂量的依诺肝素1 2天或直至INR达到治疗范围 20 正在接受华法林治疗患者围术期 非心脏手术 处理 小结 接受抗凝治疗 外科小手术的患者 如牙科 皮肤科或白内障手术 注意有效止血 术前5天停用 注意术前INR监测 如INR 1 5 口服1 2mg维生素K 术后12 24h恢复使用 首选LMWH高血栓风险患者使用治疗剂量术前24h停用LMWH 术后恢复时间根据出血风险 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 中山共识 1 中国实用外科杂志 2013 33 1 1 3 4 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中华内科杂志 2013 52 1 76 82 小型手术 出血风险低 大型手术 出血风险高 低血栓风险 高血栓风险 21 关于桥接抗凝的最新研究结果发布 BRIDGE研究 BRIDGE研究结果于2015年6月发布于新英格兰杂志 研究设计简介 随机 双盲 安慰剂对照试验 纳入1800多例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者 在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为两组 桥接抗凝治疗组 低分子量肝素100IU kg 以及对照组 评估桥接抗凝和不采取桥接抗凝的疗效 5 JamesD Douketis PerioperativeBridgingAnticoagulationinPatientswithAtrialFibrillation NEnglJMed 2015Jun22 DOI 10 1056 NEJMoa1501035 22 BRIDGE研究 对于接受华法林治疗的房颤患者 不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组 因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中 未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用LMWH桥接抗凝的效果 并且能降低大出血的发生危险 P 0 01 符合非劣效标准 P 0 005 符合优越性标准 5 JamesD Douketis PerioperativeBridgingAnticoagulationinPatientswithAtrialFibrillation NEnglJMed 2015Jun22 DOI 10 1056 NEJMoa1501035 23 BRIDGE研究 讨论 该研究中纳入的患者中至少95 的患者均属于血栓中低危患者 因此也许对于血栓中低危患者 无需桥接抗凝治疗 低危 中危 高危 血栓风险 5 JamesD Douketis PerioperativeBridgingAnticoagulationinPatientswithAtrialFibrillation NEnglJMed 2015Jun22 DOI 10 1056 NEJMoa1501035 24 主要内容 正在接受抗凝治疗患者的围术期 非心脏手术 处理背景简介正在接受华法林治疗的围术期处理 中断和桥接治疗方案 正在接受新型口服抗凝药物治疗的围术期处理急诊手术的紧急处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期 非心脏手术 处理背景简介正在接受阿司匹林和 或氯吡格雷治疗的围术期处理 中断和桥接治疗方案 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理急诊手术的紧急处理 25 新型口服抗凝药的术前停用原则 停用NOACs应由手术本身出血风险决定 3 2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement 26 口服抗凝药的术前停用原则 如术前服用达比加群 对于肾功能下降的患者 需根据GFR调整给药剂量 因为达比加群85 通过肾脏清除 3 2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement 27 综合评估患者出血风险和肾功能决定术前停用时间 以达比加群为例 6 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 中华心血管病杂志 2014 42 3 188 192 根据患者肾功能在有创或手术操作前停用达比加群酯的时间 28 新型口服抗凝药的术后复用原则 由于NOACs起效更快 与VKAs相比 建议术后1 2天恢复使用 有些患者需3 5天 需在术后出血倾向降低后重新启用 3 2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement 29 2 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 中山共识 1 中国实用外科杂志 2013 33 1 1 3 7 2014AHA ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithValvularHeartDiseaseJAmCollCardiol2014 口服华法林患者需急诊手术的紧急处理措施 输注新鲜冰冻血浆 5 8mL kg 或凝血酶原复合物 因子 和 浓缩物 或因子 和因子 浓缩物及因子 浓缩物 50U kg 3或小剂量的口服维生素K5 1 2mg 不建议给予大剂量的维生素K 因为这影响的术后的抗凝达标 IIa 30 接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的紧急处理措施 对于新型口服抗凝药物且需要急诊手术 目前没有研究被纳入指南 如2012ACCP指南 2014ESC ESA非心脏手术指南等 进行分析 在2015的ISTH大会上发布一项研究 关于需要紧急手术且服用达比加群的患者 应用idarucizumab 一种抗体片段 用于特异性反转达比加群的抗凝作用 显示可以充分逆转达比加群的抗凝作用 今年idarucizumab已被递交给FDA 仍在审批过程中 31 接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的紧急处理措施 如需紧急手术 应暂停达比加群酯 在可能的情况下延迟手术或操作至末次给药后至少12h 如不能推迟手术 可能增加出血风险 应权衡出血风险与操作的紧迫性 6 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 中华心血管病杂志 2014 42 3 188 192 2014 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 指出 32 主要内容 正在接受抗凝治疗患者的围术期 非心脏手术 处理背景简介正在接受华法林治疗的围术期处理 中断和桥接治疗方案 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理急诊手术的紧急处理正在接受抗血小板治疗患者的围术期 非心脏手术 处理背景简介正在接受阿司匹林和 或氯吡格雷治疗的围术期处理 中断和桥接治疗方案 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理急诊手术的紧急处理 33 正在接受抗血小板治疗的患者围术期 非心脏手术 处理背景介绍 ACS和支架术后患者接受12个月的双联抗血小板治疗 在此期间 5 25 的患者需要接受非心脏手术 围手术期应用抗血小板药物可使出血风险增加 术前停用则增加缺血事件风险 关于围术期的桥接方案 目前仍缺乏大规模的循证医学证据 34 目前临床中抗血小板治疗方案多种多样 临床中的患者可能接受下列抗血小板药物治疗方案中的一种 单用阿司匹林单用氯吡格雷阿司匹林联合氯吡格雷阿司匹林联合双嘧达莫单用西洛他唑 或西洛他唑联合阿司匹林等 按照目前的临床证据 重点讨论以下两种抗血小板治疗方式 单用阿司匹林阿司匹林联合氯吡格雷 35 单用阿司匹林患者的围术期处理 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2012ACCP围手术期抗栓治疗管理指南 停用后血小板功能每天恢复约10 14 一般经7 10天的停药血小板功能全部将恢复 接受阿司匹林作为心梗和卒中一级预防的患者 3 6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等 但需注意平衡血栓和出血风险 36 正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 2012ACCP围手术期抗栓治疗管理指南 37 关于术前停用时机 和ACCP指南不同点 阿司匹林用于裸金属支架植入后至少4周 药物洗脱支架植入术后至少3 12个月 P2Y12抑制剂用于裸金属支架植入后至少4周 药物洗脱支架植入术后至少3 12个月 a 2014ESC ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南 ACCP指南则分别是6周和6个月 3 2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement 38 不同指南对于P2Y12抑制剂推荐的术前停用时间 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S 3 2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentandmanagement8 2014ESC EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization 39 植入支架患者行手术时是否需要桥接抗栓治疗 停用DAPT之后 UFH或LMWH作为桥接治疗未显示有效4 不同指南对于使用短效抗栓药物作为桥接治疗的建议 2014ESC EACTS心肌血运重建指南 1 CHEST2012 141 2 Suppl e326S e350S8 2014ESC EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization 对于血栓极高危情况下 例如在支架植入的头几周内 建议术前5天采用半衰期较短的抗血小板药物 如替罗非班或eptifibatide 替代氯吡格雷 并在术前4h停止输注 但以上建议仅