医院感染防控基本原则

2018/1/18,1,医院感染防控基本原则,2018/1/18,2,内容提要,医务人员手卫生多重耐药菌感染防控三种导管相关感染防控外科手术部位感染防控医院感染暴发报告与处置医疗废物管理职业暴露报告与处置,2018/1/18,3,医务人员手卫生,2018/1/18,4,手部皮肤的菌群分布,常居菌寄居在皮肤的深层，并能生长繁殖。机械清洗不容易去除。大部分无致病性，一般不引起医院感染。常见的菌群：白喉杆菌、表皮葡菌球菌。暂居菌寄居在皮肤表层。存活时间较短，会自行消亡。机械清洗容易被去除。通过直接接触病人或被污染的环境表面获得。具有致病性，与医院感染有很大关系。医务人员常见的暂居菌包括: G+菌 (金葡菌、肠球菌)、G菌(克雷伯菌)、病毒（呼吸道病毒）。,表皮层,真皮层,2018/1/18,5,手被细菌污染的情况,人体各个部位的皮肤菌落数量不同。医务人员手部的菌落数量3.9104-4.6106。培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。,护士的手在经过24小时培养后的结果,2018/1/18,6,某位护士的手印培养24小时后,2018/1/18,7,洗手前,洗手后,2018/1/18,8,手部传播 1,病菌从病人的手传播到附近物体,2018/1/18,9,手部传播 2,病菌从病人身上传播至医务人员手上,2018/1/18,10,手部传播 3,病菌在医务人员手上激增,2018/1/18,11,手部传播 4,病菌通过医务人员的手从A病人带至B病人,2018/1/18,12,手卫生,手卫生是医院感染预防与控制措施中最简单 、最有效、 最方便 、最经济的方法,2018/1/18,13,什么是手卫生？,手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手:指用肥皂或皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程。外科手消毒：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。,2018/1/18,14,洗手与卫生手消毒原则,当手部有血液或其他体液等可见污染时，应用肥皂或皂液和流动水洗手。手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,2018/1/18,15,手消毒效果应达到如下相应要求,卫生手消毒监测的细菌数应10cfu/cm2外科手消毒监测的细菌数应5cfu/cm2,2018/1/18,16,一般洗手设施,洗手用水：流动水水龙头：非手触式清洁剂：肥皂或皂液手消毒剂：常用复配醇类干手设施：纸巾、干手器、小方巾,2018/1/18,17,清洁剂,肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。（容器清洁消毒后方可添加皂液）皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。,2018/1/18,18,何时洗手？ 洗手指征怎样洗手？ 洗手方法,2018/1/18,19,手卫生的5个时刻（2前3后） WHO推荐,2018/1/18,20,怎样洗手？六部洗手法,2018/1/18,21,手卫生6字记忆口诀,掌心相对揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓指交叉，掌心相对揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓,立,2018/1/18,22,不正确的干手措施,2018/1/18,23,不正确的干手措施,2018/1/18,24,干手方法,2018/1/18,25,多重耐药菌防控,2018/1/18,26,常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐药结核分枝杆菌等,2018/1/18,27,防控措施：（一）严格执行医务人员手卫生规范,在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前、接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后、脱手套后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。,2018/1/18,28,（二）严格实施隔离措施1、在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，并有隔离标识(蓝色）包括病人一揽表（黑三角）、病房门口、床旁.；2、尽量选择单间隔离，没有条件的进行床旁隔离；3、患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专人专用，并及时消毒处理；4、轮椅、担架、床旁心电图机等不能专用的医疗器械、器具及物品在每次使用后擦试消毒。,2018/1/18,29,5、在对患者实施诊疗护理操作时，将确诊患者或定植患者安排在最后进行。6、接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套，必要进穿隔离衣，完成操作后，及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。7、患者转诊前通知接诊科室，以便采取相应控制措施。,2018/1/18,30,（三）严格遵守无菌技术操作规程 在实施各种侵入性操作时，严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。,2018/1/18,31,（四）加强清洁和消毒工作 对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒，被患者血液、体液污染时立即消毒。,2018/1/18,32,（五）合理使用抗菌药物,1、切实落实抗菌药物的分级管理； 2、实施个体化抗菌药物给药方案； 3、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物； 4、严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定， 5、避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。,2018/1/18,33,（六）加强多重耐药菌监测1、临床医生对多重耐药菌感染患者或定植高危患者及时采集有关标本送检，以便及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者；2、检验科细菌室发现多重耐药菌感染患者和定植患者，及时报告相关科室并反馈医院感染管理科（双报告，并在化验单上注明）3、检验科细菌室每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,2018/1/18,34,防控措施流程 检验科发出多重耐药菌报告单经管医师 进入内网医院感染管理管理系统 填写多重耐药菌医院感染控制督查表 同时开隔离医嘱（单间隔离或床旁隔离） 护士在病人床旁挂蓝色接触隔离标识 、并在病人一揽表用黑三角注明 医护人员实施一系列防控措施（手卫生、物品专用、清洁消毒、合理用药等） （注：经管医师不在值班医师开隔离医嘱护士执行医嘱经管医师报卡）,2018/1/18,35,2018/1/18,36,最新MDRO防控的Bundle,手卫生Hand Hygiene接触隔离Contact precautions 减少设备共用Minimize shared equipment 环境清洁Environmental cleaning主动监测培养Active surveillance cultures 医院感染的组合预防HAI Preventive Bundles 导管相关血流感染 CBSI 呼吸机相关肺炎VAP 导尿管相关尿路感染UTI 手术部位感染SSI抗菌药物管理Antimicrobial stewardship,2018/1/18,37,三种导管感染防控,2018/1/18,38,呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染 导尿管相关性尿道感染,2018/1/18,39,呼吸机相关肺炎定义,启动呼吸机控制呼吸 24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。,2018/1/18,40,预防呼吸机相关性肺炎的集束策略,降低口咽部和上消化道细菌定植防止口咽部分泌物吸入保护胃粘膜的特性减少外源性污染,2018/1/18,41,床头抬高,预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角,2018/1/18,42,口腔护理 每26小时,用0.1-0.2%洗必泰冲洗,2018/1/18,43,防止口咽部分泌物吸入,经常校正鼻饲管位子调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管,2018/1/18,44,导管相关血流感染,2018/1/18,45,指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,导管相关血流感染定义,2018/1/18,46,临床表现,发热、寒战（38）插管部位炎症（脓液排出，或有弥散性红斑）其他感染灶（心内膜炎、栓塞、骨髓炎）,2018/1/18,47,确诊标准,导管尖培养 血培养,取导管尖端约5cm放置无菌甁中送检在血平板上表面来回滚动4-5次37培养，进行菌落计数15cfu/皿 即可判为阳性,采血时间采血次数采血数量,2018/1/18,48,采血最佳时间在寒战或高热时，不要耽搁！每名患者至少采不同部位的2份血培养！每份血至少采集10-20ml血量！,2018/1/18,49,留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管,预防导管相关性血流感染的集束策略,2018/1/18,50,最大屏障保护,戴帽子、口罩 做好手卫生 穿无菌衣和手套 做好皮肤消毒 用大的灭菌单覆盖,2018/1/18,51,医护人员的无菌屏障,2018/1/18,52,患者的最大无菌屏障,2018/1/18,53,无菌物品的摆放要保证无菌操作的执行！,2018/1/18,54,进入,严格执行手卫生,最大屏障的保护,洗必泰消毒,合格的器械,选择正确部位,抗菌敷料,常规管路的护理,每日评估导管是否该拔出,如发生感染拔出导管,预防导管相关血流感染行进图,2018/1/18,55,导尿管相关尿路感染,2018/1/18,56,指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,导尿管相关尿路感染定义,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),2018/1/18,57,尿管使用天数增加感染的风险,发生导尿管相关感染（开放排尿系统）,一天: 5%一周: 25%一月: 100%发生导尿管相关感染(密闭排尿系统),2018/1/18,58,预防导尿管相关尿路感染的集束策略,具备置入尿管的适应征只要允许，应尽早拔出尿管确保受培训的人员进行插管操作和导管的护理使用无菌技术和无菌设备进行插管操作无菌插入后，确保导尿系统的密闭通畅,2018/1/18,59,（一）严格掌握导尿指征，避免不必要的留置导尿,适应症： 1、尿潴留或尿道阻塞 2、术后病人 3、需执行尿液分流者（如褥疮避免伤口污染） 4、密切监测输入输出量的病人 5、特殊处置或药物使用（如灌注显影剂或膀胱灌药） 6、必须绝对卧床病人,2018/1/18,60,（二）使用无菌技术和无菌设备进行插管操作,插管前后手卫生使用无菌手套，无菌布、无菌棉球、使用抗菌剂或灭菌溶液擦拭尿道周围，专人专用润滑剂选择恰当的密闭式导管,2018/1/18,61,（三）无菌插管后，确保导尿系统的密闭,如果无菌操作时出现污染、或者系统出现断裂、泄漏，应及时更换导管和集尿系统确定装置和接口的密闭性 无菌采取标本,2018/1/18,62,（四）确保尿液排出通畅,确保管道和集尿管无扭结 确保集尿袋低于膀胱水平（不要接触地面） 每个病人应定期更换集尿袋，同时确保接头不要接触已被污染的集尿袋。,2018/1/18,63,外科手术部位感染预防与控制,2018/1/18,64,概念,外科手术切口 指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或黏膜上切一个切口，而此病人在离开手术室时被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作,2018/1/18,65,外科手术部位感染 （Surgical site infection SSI） 指发生在切口浅部、深部及器官/腔隙的感染,2018/1/18,66,SSI,2018/1/18,67,SSI的危险因素,患者方面医院方面,2018/1/18,68,患者方面,年龄体重营养状况免疫功能健康状况等等,2018/1/18,69,医院方面,术前住院时间备皮方式手术过程的无菌操作手术部位皮肤消毒手术室环境手术器械的灭菌手术技术手术持续的时间预防性抗菌药物应用等,2018/1/18,70,预防导尿管相关尿路感染的集束策略,术前重视患者全身情况的改善避免不必要的备皮尽可能缩短术前住院时间切口皮肤消毒规范围手术期预防用药手术器械灭菌合格无菌操作手术熟练目标性监测等等,2018/1/18,71,（二）患者方面,治疗基础疾病，改善全身状况；治愈其他部位的感染；改良生活习惯；手术野皮肤的准备；心理准备等等。,2018/1/18,72,医院方面,加大投入，改善硬件条件： 如购置高精尖的诊疗医疗设备、改善手术室环境、病房住院条件等等,2018/1/18,73,标准操作规程SOP,（一）手术前 1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外的感染治愈后再行手术。 2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。 3、鼓励戒烟，指导病人在选择性手术前戒烟。,2018/1/18,74,医院感染暴发报告与处置,2018/1/18,75,什么是医院感染？,住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属于医院感染。,2018/1/18,76,A.窄义：,病人在住院过程中获得的感染。,医 院,A,B,C,潜伏期,潜伏期,2018/1/18,77,B、广义：在医院内获得的一切感染。 感染地点-医院 感染对象-病人(住院、门诊、体检) 陪护、探视 医务人员,2018/1/18,78,什么是医院感染暴发？,指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,2018/1/18,79,什么是疑似医院感染暴发？,指医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,2018/1/18,80,医院感染暴发的表现形式,同种病原体所致医院感染暴发：如MRSA同一医疗机构总感染发病率上升：如消毒供应中心压力蒸汽灭菌不合格引起的感染暴发。同一感染部位发病率增加：感染暴发集中发生在病人的相同部位，如手术切口、注射部位等。,2018/1/18,81,医院感染暴发的早期发现,医院感染前瞻性监测临床医师、护士报告微生物实验室的检验报告,2018/1/18,82,医院感染暴发的报告与处置,1、核实诊断确诊病例的方法有：根据感染病人的临床和体征确定病例根据病原体确定病例感染病例可以不断修正充分考虑典型病例与非典型病例，以免遗漏2、证实暴发 罹患率高于该科室、病房、医院、或某一地区历年医院感染一般发病率水平（P0.05）,2018/1/18,83,3、提出初步假设 提出引起本次感染暴发的感染源和感染途径的假设4、确定调查目标 调查的目标是查明感染的性质，发生的范围，程度和可能的原因,2018/1/18,84,5、现场调查,主要包括调查病例、查明感染源及感染途径、采集标本、采取应急的治疗与控制措施等。寻找感染病人的共性、列出潜在的危险因素年龄基础疾病侵入性操作外科手术药液污染暴露于带菌者。,2018/1/18,85,6、制定和组织落实有效的控制措施,加强感染源的管理（病人、携带者.）切断传播途径（接触、飞沫、空气.）保护易感染人群（免疫力低下者、婴幼儿.）其他控制措施：有些简单，如中央空调的清洗、物体表面及地面的消毒等；有些困难，如需要改变人的行为习惯，如手卫生指征的掌握、依从性的提高.如果在采取控制措施后，暴发没有得到控制或下降缓慢，说明采取的措施不当，或是措施未得到有效的落实，必须采取关闭病房甚至关闭医院等重大举措.,2018/1/18,86,医疗废物管理,2018/1/18,87,分类 5类,（1）感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流条、纱布；使用后的一次性医疗用品及器械等。（2）病理性废物：手术切除的人体组织、器官；医学实验动物的组织、尸体等。（3）损伤性废物：医用针头、刀片、玻璃试管、安瓿等。（4）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。（5）化学性废物：废弃的化学试剂、消毒剂、汞血压计、汞温度计等。,2018/1/18,88,分类收集,科室产生的生活垃圾 放入专用黑色塑料袋 医疗废物应分类收集 放入专用黄色塑料袋,2018/1/18,89,感染性废物（被病人血液、体液、排泄物污染的棉球、棉签、引流棉条、一次性 使用的卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械等）放入专用的黄色塑料袋内。,感染性废物,2018/1/18,90,损伤性废物,损伤性废物（能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器如：安瓿、注射针头、头皮针、采血针、输液器针头、手术刀、玻璃试管、载玻片等）放置在锐器盒或者防渗漏的容器内。,2018/1/18,91,损伤性废物（锐器盒）,2018/1/18,92,医疗废物处理,分类收集不得混装,生活垃圾,医疗废物,各种医疗废物之间,分类收集,封口标识,交接1病房与专职人员，认可后签字,交接2暂存点与集中处置中心人员，认可后签字,2018/1/18,93,2018/1/18,94,拖把等洁具管理,2018/1/18,95,2018/1/18,9