中级组织病理学第四讲

口腔中级医师考试培训-口腔组织病理学,1、钟状期成釉器细胞分化为四层分别是 、 、 和 。 2、牙根的形成：首先是 和 在颈环处增生，向未来的根尖孔方向生长，这些增生的 层细胞称为 。3、A 透明层 B 脱矿层 C 细菌侵入层 D 坏死崩解层牙本质龋损的最表层，也是龋洞底部的表层。此层内牙本质完全破坏崩解，只是一些坏死崩解的残留组织和细菌等。由于变性的牙本质小管内有矿物盐沉着，管腔被封闭，其在透射光显微镜下观察呈透明状。小管被细菌所充满，扩张呈串珠状。是在细菌进入前，酸已扩散至该区引起脱矿，故其中并无细菌。由于脱矿，有色素沉着而呈淡黄色。,上节课内容复习,4、慢性根尖周炎常见类型为 和 。5、A 始发期 B 早期病变 C 病损确立期 D 进展期急性炎症期，胶原的破坏丧失可达60%70%，结合上皮开始增生，龈沟液的渗出可达最多。临床出现典型龈炎的表现。持续性的炎症破坏过程，牙周膜主纤维束破坏；深牙周袋形成；牙槽骨吸收破坏明显，破骨细胞极为活跃；胶原纤维变性、溶解，大部分丧失。急性渗出性炎症反应，龈沟液渗出增多。病变区有大量纤维蛋白渗出和沉积。由于炎症细胞释放出胶原酶，致使胶原开始被破坏。结合上皮继续向根方增殖，形成牙周袋。此期尚无明显的牙槽骨吸收破坏，是治疗的关键时刻。,口腔黏膜病基本病理变化：需要掌握的基本病理变化有：过度角化和角化不良、上皮异常增生、基底细胞空泡性变和液化、疱、棘层松解、棘层增生、糜烂和溃疡。（1）过度角化和角化不良（注意区分）过度角化也称角化亢进，是指黏膜正常时有角化的区域角化层增厚或正常时无角化的区域出现角化。过度角化在组织学上可分为过度正角化和过度不全角化两种：过度正角化是角化层增厚，细胞界限不清，细胞核消失，形成均匀性嗜伊红染色的角化物，伴有粒层增厚且透明角质颗粒异常明显；过度不全角化为增厚的角化层中尚见残留的细胞核，粒层不明显。角化不良也称错角化，是指在上皮的棘层或基底层出现个别或成群的细胞角化。,口腔黏膜病,（2）上皮异常增生上皮异常增生和细胞非典型增生是两个词，与癌前病变有关的个别细胞改变称为非典型性；上皮总的紊乱称为上皮异常增生。上皮异常增生可发生以下变化：(1)上皮层次紊乱；(2)上皮钉突呈滴状；(3)在棘细胞层中单个或成团细胞角化；(4)上皮基底细胞极性消失；(5)出现一层以上基底样细胞；(6)细胞多形性；(7)细胞黏着力下降；(8)核浆比例增加；(9)细胞核浓染；(10)核仁增大；(11)有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂；(12)上皮浅表1/2出现有丝分裂。并不是以上12项均出现才诊断为上皮异常增生，根据以上项目出现的数目，而分为轻、中、重度上皮异常增生。,（3）基底细胞空泡性变及液化基底细胞内水肿较轻时，细胞稍增大，胞质呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，基底细胞即发生液化溶解破碎，基底细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。此种病变常见于扁平苔藓和红斑狼疮。（4）棘层松解由于上皮棘层细胞间张力原纤维及黏合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解，而使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系，解离，则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。,（5）疱黏膜或皮肤内贮存液体而成疱。疱的内容物有浆液（水疱）、血液（血疱）及脓液（脓疱）。疱突出于黏膜，表面呈半圆形，周围有的有红晕。疱的大小不一，小的肉眼仅可看出，大的如豌豆般大或更大一些，也可相互融合在一起，一般直径超过5mm者称大疱。小的水疱直径在l3mm左右，若聚集成簇，称为疱疹。口腔黏膜的疱由于经常接受机械刺激，所有疱形成后很快就破裂，且不结痂皮，这是由于口腔内经常有唾液湿润的缘故。组织学上，根据疱形成的部位可分为：上皮内疱：疱在上皮的棘层内或在基底层之上上皮下疱：疱在基底层之下，基底细胞变性，使上皮全层与固有层分离。,常见口腔黏膜病白斑：白斑主要表现为上皮增生，有过度正角化或过度不全角化，或两者同时出现为混合角化。扁平苔藓：在黏膜的白色条纹处，上皮有不全角化层；在黏膜发红区则无上皮角化。棘层增生者较多，也可见棘层萎缩。上皮钉突不规则延长，少数钉突尖端变成锯齿状。基底细胞层液化变性，因此基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清，液化明显者可出现上皮下疱。固有层见淋巴细胞浸润带，浸润范围一般不达到黏膜下层。天疱疮：特征为棘层松解和上皮内疱形成。镜下能见到松解的棘细胞，这种上皮细胞没有细胞间桥，细胞肿胀呈圆形，核染色深。常有胞浆晕环绕着核周围，这种游离为单个或数个成团的细胞，称之为天疱疮细胞。,口腔颌面部囊肿,牙源性囊肿分类：（1）牙源性囊肿：A.发育性根侧囊肿和牙龈囊肿：牙板上皮剩余或serres上皮剩余；B.含牙囊肿，萌出囊肿及炎性牙旁囊肿：缩余釉上皮；C.根尖周囊肿，残余囊肿和炎性根侧囊肿：malassez上皮剩余。（2）含牙囊肿：又叫滤泡囊肿，指囊壁包含一个未萌出的牙冠（多为恒牙，根未发育完全）并附着于该牙的牙颈部的囊肿。镜下见纤维结缔组织囊壁内衬较薄的复层鳞状上皮，仅有2-4层扁平细胞或矮立方细胞构成，无角化，吴上皮钉突。（3）萌出囊肿：覆盖在一个正在萌出的乳牙或恒牙牙冠表面的黏膜软组织内。肉眼见囊肿内含清亮液体或血性液体。（4）根尖周囊肿：颌骨内最常见的牙源性囊肿。镜下见囊壁的囊腔面内衬无角化的复层鳞状上皮，囊壁内可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积而留下裂隙，裂隙周围常伴有多核巨细胞反应。有时衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体，呈嗜伊红染色。,非牙源性囊肿分类：（1）鼻腭管囊肿：来源于鼻腭导管上皮剩余，而近鼻腔部者常为呼吸性上皮。表现为腭中线前部的肿胀，结缔组织。其内衬复层鳞状上皮和含粘液组织的假复层纤毛柱状或立方上皮。纤维组织囊壁内可见较大的血管和神经束。（2）鼻唇囊肿：发生于牙槽突表面近鼻孔基部软组织内的囊肿。囊肿增大可致鼻唇沟小时，鼻翼抬高，鼻孔变性。囊壁呈皱褶状，一般为无纤毛的假复层柱状上皮，含粘液细胞和杯状细胞，也可见复层鳞状上皮或立方上皮。（3）鳃裂囊肿：又称颈部淋巴上皮囊肿，常位于颈上部近下颌角处，胸锁乳突肌上1/3前缘。一般多见于第二鳃裂或咽囊的上皮剩余。90%以上的囊壁内纯复层鳞状上皮，部分也可见假复层柱状上皮，纤维囊壁内含有大量淋巴样组织并形成淋巴滤泡。第一腮裂囊肿的囊壁内缺乏淋巴样组织，和表皮样囊肿相似。可在上呼吸道感染时迅速肿大。（4）甲状舌管囊肿：为甲状舌管残余上皮发生的囊肿。可发生在舌盲孔与甲状腺之间的任何部位，但以甲状舌骨区最多见。其内衬假复层纤毛柱上皮或其复层鳞状上皮，常见两者的过渡形态，纤维囊壁内偶见甲状腺或粘液腺组织。可随吞咽动作上下移动。（5）黏液囊肿：是外渗性和潴留性囊肿的统称，常见下唇黏膜。外渗性是没有衬里上皮，潴留性是假复层纤毛柱上皮。,口腔颌面部肿瘤,牙源性肿瘤是由成牙组织即牙源性上皮、牙源性间充质或牙源性上皮和间充质共同发生的一组肿瘤。成釉细胞瘤成釉细胞瘤是最常见的牙源性肿瘤。肿瘤内主要含成釉器样结构，但无釉质或其他牙体硬组织形成，常导致颌骨的膨大和面部变形。虽属良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性，术后复发率较高。WHO新分类将成釉细胞瘤分为4种临床病理行为不同的变异型，包括：实性/多囊型、骨外/外周型、促结缔组织增生型和单囊型。典型成釉细胞瘤的上皮岛或条索由两类细胞成分构成，一种为瘤巢周边的立方或柱状细胞，核呈栅栏状排列并远离基底膜；另一种位于瘤巢中央，排列疏松，呈多角形或星形，类似于星网状层细胞。成釉细胞瘤的组织结构和细胞形态变异较大，可有多种表现：滤泡型、丛状型、棘皮瘤型、颗粒细胞型、基底细胞型。,(1)滤泡型：肿瘤形成孤立性上皮岛，上皮岛中心部由多边形或多角形细胞组成，这些细胞之间彼此疏松连接，类似于成釉器的星网状层，上皮岛周边围绕一层立方状或柱状细胞，类似于成釉细胞或前成釉细胞，细胞核呈栅栏状排列并远离基底膜，即极性倒置。上皮岛中央的星网状区常发生囊性变，形成小囊腔，囊腔增大时周边部细胞可被压成扁平状。滤泡之间的肿瘤间质为疏松结缔组织。(2)丛状型：肿瘤上皮增殖呈网状连接的上皮条索，其周边部位是一层立方或柱状细胞，被周边细胞包围的中心部细胞类似于星网状层细胞。(3)棘皮瘤型：是指肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生，有时见角化珠形成。常出现在滤泡型成釉细胞肿瘤内。(4)颗粒细胞型：肿瘤上皮细胞有时还可发生颗粒样变性，颗粒细胞可部分或全部取代肿瘤的星网状细胞。颗粒细胞大，呈立方状、柱状或圆形。其胞质丰富，充满嗜酸性颗粒。(5)基底细胞型：肿瘤上皮密集成团或呈树枝状，细胞小而一致，缺乏星网状细胞分化。上述组织学亚型中以滤泡型和丛状型最为常见，其中有些亚型往往混合出现。,牙源性角化囊性瘤2005年的WH0头颈部肿瘤分类中已将牙源性角化囊肿命名为牙源性角化囊性瘤，是一种良性、单囊或多囊、发生于颌骨内的牙源性肿瘤。牙源性角化囊性瘤具有独特的组织学特点：衬里上皮为较薄的、厚度一致的复层扁平上皮，常由58层细胞组成，一般无上皮钉突；上皮表面呈波浪状或皱褶状，表层角化多呈不全角化；棘细胞层较薄，常呈细胞内水肿；基底细胞层界线清楚，由柱状或立方状细胞组成，胞核着色深且远离基底膜，呈栅栏状排列；纤维性囊壁较薄，一般无炎症，但合并感染时，增厚的囊壁内有大量炎症细胞浸润，上皮可发生不规则增生，出现上皮钉突，角化消失；纤维组织囊壁内有时可见微小的子囊和（或）上皮岛。,唾液腺肿瘤,多形性腺瘤 多形性腺瘤即混合瘤。光镜下以结构多形性而不是细胞多形性为特征的肿瘤。多形性腺瘤是最常见的唾液腺肿瘤。约80发生于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺罕见。小唾液腺以腭部最多见。 肉眼见肿瘤多呈不规则结节状。剖面多为实性，灰白色或黄色，有白色条纹，可见囊腔形成，囊腔内含透明黏液，有时可见浅蓝色透明的软骨样组织或黄色的角化物，偶见出血及钙化。肿瘤可有完整、不完整的包膜。 镜下肿瘤细胞的类型多样，组织结构复杂。基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。腺上皮形成腺管样结构，腺管的外围为梭形的肌上皮细胞或柱状的基底胞。管腔内有粉染的均质性黏液。肌上皮细胞可分为浆细胞样、梭形、透明和上皮样四种形态。肌上皮细胞常与黏液样组织和软骨样组织相互过渡，即逐渐移行为黏液样组织和软骨样组织。肿瘤的间质较少，纤维结缔组织常发生玻璃样变性。 多形性腺瘤来自闰管或闰管储备细胞，它既可向上皮分化，又可向肌上皮细胞分化，肿瘤性肌上皮细胞进一步形成黏液软骨样组织，从而形成肿瘤的多形性结构。,腺样囊性癌肉眼见肿瘤呈圆形或结节状，平均直径约3cm。剖面为灰白色或浅褐色实性肿块，无包膜，呈浸润性生长。光镜观察，肿瘤实质细胞主要为导管内衬上皮细胞和变异肌上皮细胞，导管内衬上皮细胞呈立方状，卵圆形，大小较一致，胞质少，通常透明，胞核为圆形或卵圆形，较大，深染，核分裂象少见；变异肌上皮细胞呈扁平状、梭形或不规则形。这两种细胞排列成管状、筛状和实性结构。根据肿瘤细胞类型和排列方式分为三种组织类型：腺性（筛状）型：主要特点是肿瘤细胞团块内含有筛孔状囊样腔隙，与藕的断面相似；筛孔内充满嗜酸或嗜碱性黏液样物质，腔隙周围有基底膜样结构；管状型：主要特点是以肿瘤细胞形成小管状或条索状结构为主；管状结构的内层衬有导管细胞，外层为肿瘤性肌上皮细胞；实性型：肿瘤细胞排列成大小不等的上皮团，大的团块中心组织可变性坏死，管状和筛孔状结构较少。肿瘤间质常有玻璃样变，有些肿瘤间质玻璃样变广泛，而上皮成分稀少。肿瘤细胞常浸润神经，甚至沿神经扩展相当远的距离。,粘液表皮样癌肉眼见高分化者与多形性腺瘤相似，但常无包膜，剖面为灰白色或浅粉红色，有散在的小囊腔，囊腔内有淡黄色黏液。高度恶性者与癌相似，肿瘤无包膜，与周围组织之间界限不清楚，向周围组织浸润。剖面灰白色，实性，囊腔很少，常见出血和坏死。粘液表皮样癌由粘液样细胞、表皮样细胞和中间细胞组成。根据三种主要细胞成分的比例及细胞分化程度，黏液表皮样癌分为三种类型：高分化（低度恶性）型：黏液细胞和表皮样细胞为主，占肿瘤细胞的50%以上，中间细胞较少。低分化（高度恶性）型：构成细胞主要是中间细胞和表皮样细胞，黏液细胞较少，低于10%，散在于表皮样细胞之间。肿瘤细胞异形性及核分裂象明显。中分化（中度恶性）型：介于上述两型之间。,试题讲解,棘层细胞松解主要见于A白斑 B红斑 C扁平苔藓 D天疱疮 E类天疱疮,D,下列属角化不良的是A角化层增厚 B角化层变薄 C基底层细胞角化 D透明角质颗粒明显 E角化细胞含细胞核,C,上皮异常增生的病理改变，不包括：A、上皮基底细胞极性消失 B、有丝分裂像增加，并可出现在浅层1/2 C、出现多层基底样细胞 D、细胞粘着力下降 E、基底细胞突破基底膜进入上皮下结缔组织,E,囊壁内衬24层扁平上皮的囊肿，最可能是A.牙源性角化囊肿 B.鼻唇囊肿 C.根尖囊肿 D.含牙囊肿 E.皮样囊肿,D,纤维囊壁内含有大量淋巴样组织并形成淋巴滤泡的囊肿是A.粘液囊肿 B.萌出囊肿 C.腮裂囊肿 D.含牙囊肿 E.甲状舌管囊肿,C,根尖囊肿表现下列病理改变，除了A.囊壁内衬复层鳞状上皮 B.基底细胞呈柱状，胞核呈栅栏状排列 C.囊壁内常有慢性炎症细胞浸润 D.常含胆固醇裂隙 E.可见透明小体,B,含牙囊肿的囊壁附着于牙齿的A根尖部 B牙冠部 C牙根部 D牙颈部E任何部位,D,组织学上，成釉细胞瘤的基本类型为A滤泡型和棘皮瘤型 B滤泡型和丛状型 C丛状型和棘皮瘤型 D滤泡型和颗粒细胞型 E丛状型和基底细胞型,B,粘液表皮样癌主要由以下细胞构成A粘液细胞和表皮样细胞 B粘液细胞、表皮样细胞和中间细胞 C粘液细胞、导管上皮细胞和表皮样细胞 D粘液细胞、表皮样细胞、透明细胞 E粘液细胞、表皮样细胞