美国痔诊治指南(2010版)ppt课件

痔病临床诊治指南 2010修订版 PracticeParametersfortheManagementofHemorrhoids Revised2010 皇甫少华译 1 痔病是临床内 外科最常见的疾病之一年龄大于50岁的人口中 有50 以上患有痔病 1 很多肛门直肠疾病都被错误地归因于痔病痔病需要更好地评估和管理 1 GencosmanogluR OrhanS DemetK etal Hemorrhoidectomy openorclosedtechnique DisColonRectum 2002 45 70 75 痔病的发病率及处理现状 2 以2005版为基础进行修订 2 文献检索平台 MEDLINE PubMed andCochraneDatabaseofCollectedReviews检索时间 2010年4月关键词 hemorrhoid internalandexternalhemo rrhoids hemorrhoiddisease thrombosedhemo rrhoid rubberbandligation hemorrhoid opexy hemorrhoidectomy PPH Milligan Morgan Ferguson Doppler guided andstapledhemorrhoidopexy 2 CataldoP EllisCN GregorcykS etal Practiceparametersforthemanagementofhemo rrhoids revised DisColonRectum 2005 48 189 194 制定方法 3 痔病的评估 4 推荐1 对痔病患者的初步评估应包括病史和体格检查 1级推荐 C级证据 痔病的评估 5 重点询问病变范围 严重度及症状持续时间 如 出血 脱垂 卫生问题及疼痛 还有纤维素和水的摄入情况另外 大便习惯 包括大便频率 形状及排便的难易程度也应问及直肠出血患者 仔细询问家族史 重点询问肠道病史 以排除偶发或遗传性的结直肠肿瘤 3 3 KoC HymanNH Practiceparameterforthedetectionofcolo rectalneoplasms aninterimreport revised DisColonRectum 2006 49 299 301 痔病的评估 病史询问 6 典型地应包括 肛门望诊 指诊 以及用肛门镜或直肠镜查看是否有血栓形成或伴发的肛门直肠病变 如肛裂 肛瘘 脓肿或克罗恩病 4 内痔应予以分级 级 对治疗方法的选择有导向意义实验室评估不是必要的 4 FazioFW TjandraJJ Themanagementofperianaldiseases AdvSurg 1995 29 59 78 痔病的评估 体格检查 7 推荐2 完善结肠内镜检查对于有直肠出血的痔病患者是必要的 1级推荐 B级证据 痔病的评估 8 直肠出血通常由痔病引起 但也可能与结直肠肿瘤 炎性肠病 其他类型结肠炎 憩室病和血管发育异常有关 5 完整的个人史 详细的家族史 以及包括直肠镜和 或 软性乙状结肠镜在内的体格检查 可识别出高危患者 需要进一步检查 纳入高危范围的患者 需查全结肠镜 无法耐受者 可作直肠镜检查 并结合钡灌肠或相应指南中的其他诊断手段 6 5 CappellMS Reducingtheincidenceandmortalityofcoloncancer massscreeningandcolonoscopicpoly pectomy GastroenterolClinNorthAm 2008 37 129 160 6 LevinB LiebermanDA McFarlandB etal Screeningandsurveillancefortheearlydetectionofcolorectalcancerandadenomatouspolyps ajointguidelinefromtheAmericanCancerSo ciety theUSMulti SocietyTaskForceonColorectalCancer andtheAmericanCollegeofRadi ology Gastroenterology 2008 134 1570 1595 痔病的评估 内镜检查 9 一般治疗 10 推荐3 膳食调节 包括进食足量的膳食纤维和水 是治疗有症状痔病的首选非手术疗法 1级推荐 B级证据 一般治疗 11 便秘与大便习惯的改变是痔病症状发作的重要原因增加膳食纤维 7 10 和水的摄入对改善轻中度痔病的脱垂和出血症状有显著作用告知患者保持良好的大便习惯 比如避免努挣和长时间排便 因为努挣和长时间排便能增加痔病的发生率 11 7 Alonso CoelloP GuyattG Heels AnsdellD etal Laxativesforthetreatmentofhemorrhoids Co chraneDatabaseSystRev 2005 CD004649 8 Alonso CoelloP MillsE Heels AnsdellD etal Fiberforthetreatmentofhemorrhoidscomplications asystematicreviewandmet analysis AmJGastroenterol 2006 101 181 188 9 TanKY Seow ChoenF Fiberandcolorectaldiseases separatingfactfromfiction WorldJGastro enterol 2007 13 4161 4167 10 QuijanoCE AbalosE Conservativemanagementofsymptomaticand orcomplicatedhaemorrhoidsinpregnancyandthepuerperium CochraneDatabaseSystRev 2005 CD004077 11 JohannssonHO GrafW PahlmanL Bowelhabitsinhemorrhoidpatientsandnormalsubjects AmJGastroenterol 2005 100 401 406 一般治疗 12 器械治疗 13 推荐4 大部分药物治疗失败的I II III期痔 经器械治疗 如套扎法 硬化疗法和红外线凝固法 都可能有效 套扎法效果最佳 1级推荐 B级证据 器械治疗 14 器械治疗的目的 去除增生血管 减少赘生组织 增加痔组织相对于直肠壁的固定性 减轻脱垂患者对器械治疗的耐受性相对较好 只引起轻微的疼痛和不适但都有不同程度的复发 可能需要重复治疗 12 14 12 MacRaeHM McLeodRS Comparisonofhemorrhoidaltreatmentmodalities ameta analysis DisColonRectum 1995 38 687 694 13 MacRaeHM McLeodRS Comparisonofhemorrhoidaltreatments ameta analysis CanJSurg 1997 40 14 17 14 HardyA ChanCL CohenCR Thesurgicalmanagementofhaemorrhoids areview DigSurg 2005 22 26 33 器械治疗 15 治疗症状性内痔 常用而有效一项荟萃分析 包括18项随机前瞻性研究 显示 胶圈套扎法与注射硬化疗法和红外线凝固法相比 在治疗I II III期痔病时 复发率更低 但并发症 纵使很轻微 的发生率更高 疼痛更明显 12 将随机对照试验进行系统评价后显示 与痔切除术相比较 在治疗III期痔时 胶圈套扎法疗效较差 且操作复杂 但相比之下 疼痛轻 并发症少 15 最近的Cochrane系统评价建议此法作为 期痔的首选疗法 甚至作为 期痔的一线疗法 然而 手术切除术可能更适合治疗 期痔或胶圈套扎失败者 16 15 HardyA ChanCL CohenCR Thesurgicalmanagementofhaemorrhoids areview DigSurg 2005 22 26 33 16 hanmugamV ThahaMA RabindranathKS CampbellKL SteeleRJ LoudonMA Systematicreviewofrando mizedtrials1062RIVADENEIRAETAL PRACTICEPARAMETERSFORHEMORRHOIDScomparingrubberbandligationwithexcisionalhaemorrhoidectomy BrJSurg 2005 92 1481 1487 器械治疗 胶圈套扎法 一 16 套扎器通常用负压式和钳式两种 相比而言 负压式套扎器在治疗 期痔时 在疼痛耐受 镇痛药使用 操作过程出血等方面有显著优越性 17 总体来说 两种套扎方式能被很好地耐受 常见并发症包括 结扎后的肛门直肠痛 血栓性外痔 血管迷走神经症状 发生率约1 3 18 19 询问病史时应关注患者是否存在凝血功能障碍 包括 原发性的 如血小板减少症 继发性的 如服用抗血小板聚集药物 波利维 华法林抗凝 可密定 或者肝素类制品 通常 以上为操作禁忌症 因为操作后出血的几率极高 17 RamzishamAR SagapI NadesonS AliIM HasniMJ Prospectiverandomizedclinicaltrialonsuctionelasticbandligatorversusforcepsligatorinthetreatmentofhaemorrhoids AsianJSurg 2005 28 241 245 18 ElNakeebAM FikryAA OmarWH etal Rubberbandligationfor750casesofsymptomatichemorrhoidsoutof2200cases WorldJGastroenterol 2008 14 6525 6530 19 IyerVS ShrierI GordonPH Long termoutcomeofrubberbandligationforsymptomaticprimaryandrecur rentinternalhemorrhoids DisColonRectum 2004 47 1364 1370 器械治疗 胶圈套扎法 二 17 即在内痔的顶端注射3 5ml组织硬化剂治疗 期小的出血性内痔成功率为75 89 20 21 但长期随访复发率比较高 22 26 对于有出血倾向 如在接受抗血小板聚集或抗凝治疗 的患者特别有吸引力 20 KhouryGA LakeSP LewisMC etal Arandomizedtrialtocomparesinglewithmultiplephenolinjectiontreatmentsforhaemorrhoids BrJSurg 1985 72 741 742 21 MannCV MotsonR CliftonM Theimmediateresponsetoinjectiontherapyforfirst degreehaemorrhoids JRoyalSocMed 1988 81 146 148 22 SenapatiA NichollsRJ Arandomizedtrialtocomparetheresultsofinjectionsclerotherapywithabulklaxativealoneinthetreatmentofbleedinginternalhaemorrhoids IntJColorectalDis 1988 3 124 126 23 KanellosI GoulimarisI VkalisI etal Long termevaluationofsclerotherapyforhaemorrhoids aprospectivestudy IntJSurgInvestig 2000 2 295 298 24 JohansonJF RimmA Optimalnonsurgicaltreatmentofhemorrhoids acomparativeanalysisofinfraredcoagulation rubberbandligation andinjectionsclerotherapy AmJGastroenterol 1992 87 1600 1606 25 GartellPC SheridanRJ McGinnFP Out patienttreatmentofhaemorrhoids arandomizedclinicaltrialtocomparerubberbandligationwithphenolinjection BrJSurg 1985 72 478 479 26 ChewSS MarshallL KalishL etal Short termandlong termresultsofcombinedsclerotherapyandrubberbandligationofhemorrhoidsandmucosalprolapse DisColonRectum 2003 46 1232 1237 器械治疗 硬化疗法 一 18 并发症不多见 最常见的是注射引起的轻度不适或出血 严重的并发症很罕见 包括直肠尿道瘘 直肠穿孔和坏死性筋膜炎 由注射位置不当或硬化剂过敏引起 这些并发症在单独行硬化注射和与胶圈套扎法同时应用时均有发生 23 27 32 27 Murray LyonIM KirkhamJS Hepaticabscessescomplicatinginjectionsclerotherapyofhaemorrhoids EuroJGastroenterol Hepatol 2001 13 971 972 28 AdamiB EckhardtV SuermannR etal Bacteremiaafterproctoscopyandhemorrhoidalinjectionsclerotherapy DisColonRectum 1981 24 373 374 29 GuptaN KatochA LaiP HadkeNS Rectourethralfistulaafterinjectionsclerotherapyforhemorrhoids ararecompli cation ColorectalDis 2011 13 105 30 KamanL AggarwalS KumarR BeheraA KatariyaRN Necrotizingfasciitisafterinjectionsclero therapyforhemorrhoids reportofacase DisColonRectum 1999 42 419 420 31 SchulteT FandrichF KahlkeV Life threateningrectalnecrosisafterinjectionsclerotherapyforhaemorrhoid s IntJColorectalDis 2008 23 725 726 32 VindalA LaiP ChanderJ RamtekeVK Rectalperforationafterinjectionsclerotherapyforhemo rrhoids casereport IndianJGastroenterol 2008 27 84 85 器械治疗 硬化疗法 二 19 即用红外线照射引起痔组织内的蛋白质坏死常用于治疗 期痔 先前有报道说复发率高 特别是用于治疗 期痔时 但新近的随机试验发现疗效与胶圈套扎法相似 33 34 33 MarquesCF NahasSC NahasCS etal Earlyresultsofthetreatmentofinternalhemorrhoiddiseasebyinfraredcoagulationandelasticbanding aprospectiverandomizedcross overtrial TechColoproctol 2006 10 312 317 34 PoenAC Felt BersmaRJ CuestaMA DevilleW MeuwissenSG Arandomizedcontrolledtrialofrubberbandligationversusinfra redcoagulationinthetreatmentofinternalhaemorrhoids EurJGastroenterolHepatol 2000 12 535 539 器械治疗 红外线凝固法 20 总体来说 严重并发症是罕见的然而 肛周脓毒症是所有器械治疗都能出现的一种能危及生命的并发症 治疗后短时内出现尿潴留和发热即可能是肛周脓毒症的初始症状 需立即评估因此 在进行器械治疗时 应以适当的方式 31 35 36 向患者告知相关的罕见却具有破坏性的并发症 35 McCloudJM JamesonJS ScottAN Life threateningsepsisfollowingtreatmentforhaemorrhoids asystema ticreview ColorectalDis 2006 8 748 755 36 SimHL TanKY PoonPL ChenA MakK Life threateningperinealsepsisafterrubberbandligationofhaemo rrhoids TechColoprocotol 2009 13 161 164 器械治疗 并发症 21 推荐5 大部分血栓性外痔患者在症状出现72小时内 手术切除治疗有效 1级推荐 C级证据 血栓性外痔 22 尽管保守治疗最终能够缓解血栓性外痔的症状 但是手术切除能更快消除症状 且复发率更低 疗效保持时间更长 37 38 大部分血栓性外痔切除术都可在治疗室安全进行 但痔核特别大的或者是蔓延至肛管的需在手术室行正规手术应避免使用手术刀行简单切开引流 因这样会使血栓重新形成的几率更大 而且血栓可能更大并使症状更严重 37 GreensponJ WilliamsSB YoungHA OrkinBA Thrombosedexternalhemorrhoids outcomeafterconser vativeorsurgicalmanagement DisColonRectum 2004 47 1493 1498 38 JongenJ BachS StubingerSH BockJU Excisionofthrombosedexternalhemorrhoidunderlocalanesthesia aretrospectiveevaluationof340patients DisColonRectum 2003 46 1226 1231 血栓性外痔 23 手术治疗 24 推荐6 痔手术疗法应当用于器械治疗无效 无法耐受器械治疗 外痔很大或者混合痔有明显脱垂 III IV期 的患者 1级推荐 B级证据 手术治疗 25 是治疗痔的有效手段 用于器械治疗无效或无法耐受 III IV期痔病患者或外部皮赘多的患者对18项将痔切除术和器械治疗相比较的随机前瞻性研究进行荟萃分析后显示 治疗III期痔病 痔切除术疗效最好 但疼痛较重 并发症发生率最高 12 手术治疗 痔切除术 一 26 开放式或闭合式痔切除术都可使用多种手术器械 包括 手术刀 剪刀 单极电凝 双极电凝和超声刀 39 41 相比来说 没有一种是明显优于其他的 42 43 每个患者手术前 都需要对其病情和个体因素进行权衡和考虑一项最近的荟萃分析 包括12项试验 共1142位患者 显示 与传统手术相比 双极能量设备操作更快 术后疼痛更少 44 需要就手术费用问题进行研究 以便将以上各种形式的手术进行排位 39 YouSY KimSH ChungCS LeeDK Openvs closedhemorrhoidectomy DisColonRectum 2005 48 108 113 40 GencosmanogluR SadO KocD InceogluR Hemorrhoidectomy openorclosedtechnique Aprospective rando mizedclinicaltrial DisColonRectum 2002 45 70 75 41 ArbmanG KrookH HaapaniemiS Closedvsopenhemorrhoidectomy isthereanydifference DisColonRectum 2000 43 31 34 42 Abo hashemAA SarhanA AlyAM Harmonicscalpelcomparedwithbipolarelectrocauteryhemorrhoidecto my arandomizedcontrolledtrial IntJSurg 2010 8 243 247 43 ChungCC HaJP TaiYP TsangWW LiMK Double blind randomizedtrialcomparingHarmonicscalpelhemo rrhoidectomy bipolarscissorshemorrhoidectomy andscissorsexcision ligationtechnique DisColonRectum 2002 45 789 794 44 NienhuijsS deHinghI ConventionalversusLigaSurehemorrhoidectomyforpatientswithsympto matichemorrhoids CochraneDatabaseSystRev 2009 CD006761 手术治疗 痔切除术 二 27 即用一个环形的钉合器将内痔切除并将剩下的组织钉合 对内痔有效 对外痔不太合适早先的一些小的非随机试验显示 与传统痔切除术相比 钉合术术后疼痛更小 恢复更快一项最近的荟萃分析显示 与传统痔切除术相比 接受痔钉合术的患者长期随访复发率更高 45 另一项荟萃分析 包括1077位患者 显示 痔钉合术与传统痔切除术结果相似 45 更新近的Cochrane系统评价 包括6项随访超过均一年的随机试验 共628位患者 显示 在疼痛 瘙痒和大便急迫方面 痔钉合术和传统痔切除术之间无明显差异 但是痔钉合术的长期复发率更高 46 45 NisarPJ AchesonAG NealKR ScholenfieldJH Stapledhemorrhoidopexycomparedwithconventionalhe morrhoidec tomy systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials DisColonRectum 2004 47 1837 1845 46 JayaramanS ColquhounPH MalthanerRA Stapledhemorrhoidopexyisassociatedwithahigherlong termrecurrencerateofinternalhemorrhoidscomparedwithconventionalexcisionalhemorrhoidsurgery DisColonRectum 2007 50 1297 1305 手术治疗 痔钉合术 一 28 尽管痔钉合术有几种独有的并发症 如直肠阴道瘘 吻合口出血 但总的并发症发生率与传统痔切除术相似一项荟萃分析 包括2000位患者 显示 痔钉合术的并发症发生率为20 2 而传统痔切除术为25 2 47 尽管小部分数据显示取得成功 48 但总体来说 痔钉合术对大的外痔或血栓性外痔是无效的 47 TjandraJJ ChanMK Systematicreviewontheprocedureforprolapseandhemorrhoids stapledhemo rrhoidopexy DisColonRectum 2007 50 878 892 48 WongJC ChungCC YauKK etal Stapledtechniqueforacutethrombosedhemorrhoids arandomized controlledtrialwithlong termresults DisColonRectum 2008 51 397 403 手术治疗 痔钉合术 二 29 即使用肛门镜式的多普勒探头确认每个痔核的动脉位置 并在其引导下将之结扎其潜在的优势是不切除组织 疼痛可能更小一些前瞻性的研究显示 对于90 的患者取得了较好的止血效果 复发率为10 15 49 51 49 RattoC DonisiL ParelloA LittaF DogliettoGB Evaluationoftransanalhemorrhoidaldearterializationasaminimallyinvasiveth