失眠中西医诊疗课件

1 失眠 浙江农林大学 常明 ID ashui87 目录 2 一 睡眠 1 概述 人的一生有1 3的时间是在睡眠中度过的 睡眠是人体重要的的生理过程 尽管几千年来人们遵守着日出而作 日落而息的自然规律 却很少有人去问津 人为什么要睡觉 直到12世纪 美国科学家开始对睡眠进行研究 此后睡眠之谜就像埃及金字塔那样被愈来愈多的科学家所关注和揭示 2 什么是睡眠 睡眠是一种复杂的生理和行为过程 由人脑控制着 且睡眠与觉醒呈周期性交替出现 睡眠 对外界和自身传入刺激缺乏感知和意识能力 觉醒 相对处于清醒状态 对自我和环境具有意识状态 3 不同动物的睡眠时间分布 马2h牛大象羊3h猪兔人类8h海豚左右大脑交替使用鼠猫14h蝙蝠19h 4 人在不同年龄阶段的睡眠时间 5 睡眠的研究历史 1929年Berger用脑电图记录脑活动1935年Loomis通过EEG 脑电波 发现睡眠的不同深度1953年Aserinsky和Kleitman用眼电图 EOG 发现有REM期1957年Dement和Kleitman发现REM期与梦有密切关系1961年Jouvet发现REM期时颈肌的肌电活动 EMG 消失1968年Rechtsehaffen将睡眠分为6期 6 多导睡眠图 PSG 概述 长期以来 EEG一直是睡眠研究的主要对象之一 1937年 美国学者Loomis首次提出用EEG方法取代行为学作为睡眠深度判断的标准 1953年 美国Aserinsky和Kleitman发现REM现象 1968年 Rechtchaffen和Kales提出睡眠分期的标准 并由美国生理协会推荐为第一个睡眠分期的国际分类 目前 为了更加精确地对睡眠相关疾患做出鉴别诊断 在EEG基础上增加了对眼电 肌电 心电等参数的同步记录 形成了睡眠多导图 但是在所测量的众多睡眠参数中 大多数参数仍然由EEG所决定 7 睡眠两个时相及其生理变化 NREM非快速眼动睡眠 正相睡眠 心率减慢 呼吸频率降低 机体代谢降低 脑垂体释放生长激素和性激素 同时全身肌肉 关节 软组织放松 得到充分休息 所释放的生长激素不仅能促进人的生长发育 同时促进蛋白质合成 供给细胞能量 进行组织修补 提高人体的免疫功能 REM快速眼动睡眠 异相睡眠 脑的高度演化结果 进入睡眠时 身体处于睡眠状态而大脑在高度活动 快速眼动睡眠可能是本能控制和调节记忆痕迹的巩固 在脑唤醒的调节或梦的产生中起到主要作用 8 睡眠分期与相应的EEG特征 NREMDement和Kleitman 1957 将此相睡眠分为1 4期 S1 4 S1为思睡期 S2浅睡期 S3中度睡眠期 S4深睡期 各期在EEG表现和睡眠深度上有较大差别 期睡眠 思睡期 此期是由清醒状态向睡眠期过渡的阶段 EEG由清醒时的 波为主发生波幅逐渐降低的变化 表现为 波被低电压的2 7Hz慢波和15 25Hz的快波替代 随思睡程度加深 慢波增加 以2 3Hz和4 7Hz中幅波为主 深度思睡的标志是出现顶尖波 这是一种复合电位 一个正相小棘波伴随一个大的负相慢波 可以单独出现 也可以12Hz或更快的频率反复出现 在顶区最明显 期睡眠 轻睡期 背景为低幅EEG脑波 以睡眠纺锤 K复合波及 波 20 为特征 睡眠纺锤频率11 5 15Hz左右 持续0 5S以上 波幅大于15 V 以中央区为主 此外 头顶部还出现周期为100 300ms 波幅为100 300 V的顶尖波 8 睡眠分期与相应的EEG特征 期睡眠 以中高幅慢波 波 为主 其所占比例为记录单位时间的20 50 亦可出现睡眠纺锤 但30s记录过程中不超过2个 行为学上受检者睡眠程度加深 已不易被唤醒 期睡眠 和S3期一样统称为慢波睡眠 活动更加明显 少见纺锤波 单位时间内50 以上为高波幅慢波 75 V REM表现为类似S1期睡眠时的相对低波幅 混合频率脑电活动 因此期EEG与觉醒时模式相似 表现为低幅快波 波及间歇性低幅 波 故又称此期睡眠为去同步化睡眠 快波睡眠或异相睡眠 9 多导睡眠图 PSG 及睡眠参数 一 1 卧床时间TIB timeinbed 从关灯到早晨起床的时间 减去夜间离开床的时间 2 总体睡眠时间TST totalsleeptime 包括所有 期和REM期睡眠 运动时间MT 以及任何异常睡眠或分裂睡眠时间的总和 3 总体睡眠时段TSP totalsleepperiod 从睡眠开始到早上最后清醒的时间 包括入睡后所有清醒时间 期和REM期睡眠 运动时间 4 睡眠效率睡眠时间与卧床时间之比 5 睡眠潜伏期从关灯到出现 期睡眠的时间 6 期潜伏期 9 多导睡眠图 PSG 及睡眠参数 二 7 REM潜伏期从睡眠开始到出现REM期睡眠的时间 8 睡眠中清醒次数入睡后到早晨起床期间清醒的次数 清醒至少持续15S以上 9 REM期睡眠次数为全夜REM期睡眠的次数 10 睡眠周期转换次数每100min内进入和离开NREM睡眠 REM睡眠次数 反映睡眠的稳定性 11 周期交替模式 cyclicalternatingpattern CAP 在NREM期中 可能出现30 180S的安静睡眠和唤醒的周期性交替 反映了多导睡眠生理变量交替的特征 CAP比 总体CAP时间 总体NREM时间 100 10 睡眠周期变化过程 一次典型睡眠由NREM睡眠和REM睡眠循环组成每昼夜经历4 6个循环每个循环持续90 110分钟 11 睡眠分期所占时间比 12 睡眠各阶段所占 与年龄 一 12 睡眠各阶段所占 与年龄 二 13 睡眠与梦 REM时醒占74 可具有生动体验 丧失自我连续性 有时空关系改变NREM时醒仅占7 与白天思考有某些相似睡眠中发生的生理性改变 可具有视 听 运动觉等体验 14 发生梦的比例 15 睡眠与神经递质 16 睡眠时的生化改变 17 睡眠的生理作用 促进脑功能的发育 巩固记忆 促进体力 精力的恢复 促进生长 延缓衰老 增强免疫功能 18 四种睡眠形态 早睡早起型 早睡晚起型 晚睡早起型 晚睡晚起型 由于每个人性格 职业或生活环境的不同可形成不同的睡眠类型 就寝时间很晚 身体很疲惫 较易入睡 并很快进入深睡眠状态 早上处于浅睡眠 较易觉醒 最标准有健康的生活形态 凌晨三 四点睡觉 次日起床晚 精神差 反应迟钝 活动能力低 到黄昏后才会好转 躺在床上 但很难入睡 或处于浅睡状态 19 我们究竟需要多少睡眠量 1 充足的睡眠量指第二天不觉得思睡 2 如果思睡影响了日常的生活 那您需要更多的睡眠 3 一些人需要增加睡眠量 另外一些人可能需要减少 4 不同生命阶段需要不同的睡眠需求 5 睡眠形态改变 但是睡眠需求量不变 二 失眠 失眠症是当今社会人们普遍存在的痛苦之一 它可能是除疼痛以外最常见的临床症状 一 概述 1 失眠的概念 失眠又称睡眠障碍 是睡眠质量或数量达不到需求的一种主观体验 以难以入睡和睡眠维持困难为主要特征 目前尚无准确基本的科学定义 表现1 睡眠的发生或 和 维持发生障碍2 使睡眠的质和量不能满足个体生理需要3 白日产生一系列睡眠不足的临床症状 2 失眠发病率 中国30 左右美国32 35 法国30 日本18 23 据预测 到21世纪中叶时 美国失眠人数将达到1亿人 法国的一项调查显示 48 的人有睡眠方面的问题 世界卫生组织对14个国家15个基地的25916例在基层医疗机构就诊患者的调查结果显示 27 的人有睡眠问题 而且被诊断为失眠症的患者接近实际患病人数的一半 我国一份内蒙古大学生358人的问卷调查 睡眠质量差者 包括入睡困难 易醒 使用安眠药等 也高达48 9 3 失眠病因 一 环境因素 1 睡眠环境的突然改变 2 强光 4 温度异常 3 噪声 5 卧具不适 生活习惯因素 1 睡前饮茶 酒 咖啡或者吸烟和食用兴奋性的食物 2 睡眠节律的改变 躯体因素 即器质性因素巴金森氏症糖尿病药物控制不良各种疼痛性疾病先天性心脏病高血压甲状腺肌能亢进内分泌病甲状腺肌能减退肠寄生虫病肝功能障碍皮肤病肾功能障碍不安腿症状群痴呆呼吸暂停综合症 3 失眠病因 二 精神心理因素 1 考前学习压力 相思 离别 不良事件刺激 2 紧张 焦虑 担忧 抑郁 过度兴奋等精神疾病神经症 抑郁症 精神分裂症 老年痴呆 人格异常等药物原因 1 可引起睡眠障碍的药物 2 戒断反应年龄因素如老年性失眠睡眠相关的疾病不宁腿综合症 睡眠呼吸暂停综合症等 4 EEG与失眠的关系 依睡眠参数 5 失眠的危害 工作效率下降 免疫力减退 躯体疲劳认知功能下降 诱发躯体与精神疾病 儿童发育迟缓 加速衰老缩短寿命 社会医疗资源浪费 失眠 6 普通人群对失眠采取的对策 7 失眠诊治现状 一高三低患病率高就诊率低确诊率低治疗有效率低 危害性大 二 西医诊治失眠情况简介 1 诊断 入睡困难 超过 分钟 中途觉醒 超过 分钟以上 总睡眠时间 少于 小时 白天疲劳感 注意集中障碍 易激惹 诊断标准 1 诊断 主诉睡眠生理功能障碍 白天疲乏力 头胀 头昏等症状系由睡眠障碍干拢所致 仅有睡眠量减少而无白日不适 短睡眠者 不视为失眠 主观标准 睡眠潜伏期延长 长于30分钟 实际睡眠时间减少 每夜不足6小时半 觉醒时间增多 每夜超过30分钟 客观标准 根据多导睡眠图结果来判断 临床标准 1 诊断 1 必要特征那些可以将一种疾病与其他疾病区分开来的症状或者病征2 排除特征如果这些特征出现 即使必要特征符合 也不能做出诊断3 辅助特征那些经常但不是肯定出现的 有用但不是诊断必须的特征4 因素性事实一些出现在病发之前 并增加了疾病发生可能性的事实 要素及其组成 1 诊断 1 问诊内容包括健康时睡眠状况及失眠阶段的睡眠状况 诱因 生活习惯 饮酒史及用药史等2 睡眠量表通过填写睡眠量表 得出患者的睡眠评分 判断是否失眠以及失眠的程度3 精神病学分析通过抑郁量表和焦虑量表 分析患者是否存在此类精神问题4 实验室检查一般为脑电图 EEG 脑电图检查方式一般为动态脑电图或视频脑电图 其次为多导睡眠图 PSG 检查PSG是西医监测睡眠质量的金指标 诊断步骤 2 治疗 长期 顽固性失眠应在专科医生指导下用药 目标 1 缓解症状 缩短睡眠潜伏期 减少夜间觉醒次数 延长总睡眠时间 2 保持正常睡眠结构 3 恢复社会功能 提高患者的生活质量 目标 2 治疗 药物Pharmacology松弛训练Relaxationtraining催眠Hypnosis生物反馈Biofeedback脑功能保健Brainfunctionsynchronization闻香治疗Aromatherapy音乐治疗Musictherapy针灸治疗Acupuncture体疗Exercise 方法 2 治疗 驱除诱发因素预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠 病因治疗 2 治疗 指出并纠正长期存在 但意识不到的 对失眠的错误观念 情绪和行为 建立信心 战胜疾病正确认识夸大症状和心理因素对白日症状的影响正确认识作梦问题 梦的必然性和必要性分析既往疗效欠佳原因如 单纯依赖药物 失眠与焦虑互为因果等 认知治疗 2 治疗 建立一套良好的睡眠卫生习惯掌握一套自我松弛方法避免 不眠 与 卧床 形成条件反射建立正常的觉醒 睡眠节律控制睡眠时间 保证有效睡眠 再逐渐增加睡眠时间 行为治疗 3 药物治疗 迅速导眠无残留效应不影响记忆和呼吸功能不与酒精或其他药物相互起作用无依赖性对睡眠结构无影响 理想催眠药的要求 3 药物治疗 1860年水合氯醛1870年溴化剂1880年副醛1900年巴比妥类1960年苯二氮卓类1980年环吡咯酮类 zolpiclone 咪唑吡啶类 zolpidem stilnox 催眠药研究发展史 3 药物治疗 催眠药物治疗 3 药物治疗 我国催眠药的使用经历了巴比妥类 苯二氮卓类和非苯二氮卓类三代 目前临床常用的安眠药主要为第二代苯二氮卓类和第三代非苯二氮卓类药物 其中非苯二氮卓类为一线药物 医院用药金额最高 苯二氮卓类药物由于从上世纪60年代起便开始应用 较为经典且相对便宜 市场上仍广泛应用 但整体用药趋势处于下行态势 我国催眠药使用情况 3 药物治疗 国内催眠药品种 1 巴比妥类目前 我国临床应用的催眠药物有第一代的巴比妥类和第二代的苯二氮卓类药物 巴比妥类药物在上世纪60 70年代应用普遍 后因其副作用较大而且久取可产生依赖性 便渐渐淡出市场 现在我国市场上仅有司可巴比妥等仍在应用 但用药金额及用药频度都很小 较老的一些安眠药如导眠能 格鲁米特 安眠酮 甲喹酮 眠尔通 甲丙氨酯 等药目前在我国也很少使用 2 苯二氮卓类第二代苯二氮卓类药物应用至今已有30余年历史 这类药物近年来发展最快 使用最广 现在常用药物已达30余种 主要有 地西泮 安定 硝西泮 硝基安定 氟西泮 氟安定 氯硝西泮 氯硝安定 劳拉西泮 氯羟安定 艾司西泮 舒乐安定 三唑仑 海乐神 依替唑仑 阿普唑仑 佳静安定 咪达唑仑 速眠安 等等 现在苯二苯氮卓类药物在我国是应用最广泛的一类镇静催眠药 在以后一段时间内还将是应用最多的催眠药物 3 药物治疗 国内催眠药品种 3 佐匹克隆 zopiclone 环吡咯酮类催眠药 由法国罗纳普郎克公司研制 1990年进入我国临床 活化GABAA受体 从而增强GABA抑制作用 4 唑吡坦 Zolpidem 新一代咪唑吡啶衍生物 由法国圣德拉堡公司研制 我国1995年进口该产品应用于临床 目前 在欧洲和美国等地已得到广泛使用 从20世纪90年代以来 美国以唑吡坦作为该国主要的镇静催眠药 已有逐步取代苯二氮卓类药物的趋势 唑吡坦的主要作用是镇静催眠作用 抗痉挛和肌肉松弛作用较弱 5 扎来普隆 Zaleplon 一种短效催眠药 为惠氏药厂 Wyeth Ayerst 开发 美国FDA已于1999年8月批准该药上市 本品具有镇静催眠 肌肉松弛 抗焦虑和抗惊厥作用 该药可选择性作用于大脑边缘系统的BZ1受体 产生中枢抑制作用 促进松果腺分泌褪黑素来发挥镇静催眠作用 对BZ2受体的亲和力较弱 因此它对记忆和情绪的影响也相对较弱 其临床效果优于唑吡坦及佐匹克隆 3 药物治疗 国内催眠药品种 6 其它国内其它用于催眠的产品有中成药类 保健品类 如安神补脑液 褪黑素 此外抗抑郁药 抗精神病药也有镇静催眠作用 通常是作为失眠的辅助用药 国外开发 上市 新品种 3 药物治疗 3 药物治疗 服药期间宿醉效应 遗忘效应长期使用耐受性 成瘾性停药时药物截断综合症 烦躁易怒 恶心呕吐 震颤谵妄 视听幻觉 头痛失眠心慌 被害妄想 镇静药存在的问题 4 睡眠卫生 有规律的就寝和起床时间减少呆在床上的时间 除非是睡觉 尤其不在床上阅读或看电视卧室不要放钟分散注意力睡眠前避免咖啡 烟酒合理安排工作时间培养业余爱好 丰富生活寝室环境舒适 气温适当 通风良好 被褥整洁 5 临床研究存在的问题 1 调查研究中少有对失眠做详细的鉴别分类 通常只考虑正常和失眠两种状况 2 对于各种睡眠问题的表现与患者失眠所属的分类没有明确的对应 3 研究方法主要为问卷调查 受到受试者主观因素的影响较大 不同研究所得出的结论有一定的出入 6 如何避免西药的副作用 三 中医辩证论治治失眠 中医药 针灸标本兼治有优势 优势一全身调理 标本兼治失眠是由很多原因引发的 用中医疗法既可明确病因 从根本上进行治疗调理 同时还能针对因失眠而引起的其它症状进行治疗 如耳鸣 头痛等 具有优势 优势二不存在耐药性和依赖性 中医失眠病名 黄帝内经不得眠 不得卧 卧不安 目不螟难经不寐 难经 六十四难 老人卧而不寐 少壮寐而不卧者 何也 圣济总录少睡杂病广要不睡陈莲舫医案秘钞艰寐 一 黄帝内经对失眠的阐释 一 黄帝内经对失眠的阐释 中医关于失眠的系统论述最早见于 黄帝内经 1 睡眠生理 1 阴阳盛衰阳盛于外则醒 阴盛于内则眠 灵枢 寒热病 阴跷阳跷 阴阳相交 阳入阴 阴出阳 交于目锐毗 阳气盛则嗔目 阴气盛则瞑目 2 营卫运行卫气至阳而寤 至阴而寐 灵枢 营卫生会论 卫气行于阳二十五度 行于阴二十五度 分为昼夜 故气至阳而起 至阴而止 卫气从足少阴经出阳入阴 灵枢 邪客 卫气者出其悍气之镖疾 而先行于四末分肉皮肤之间 而不休者也 昼日行于阳 夜行于阴 常从足少阴之分间 行于五藏六腑 2 病因病机 一 1 阴阳不交 灵枢 口问 阳气尽 阴气盛 则目瞑 阴气尽而阳气盛 则寤矣 阴液亏虚 不能敛阳 阳气浮于外失眠阳气过盛 阴不制阳 阳气浮越于外痰湿瘀血等阻碍交通 阴阳不交失眠2 营卫运行失常 灵枢 邪客 今厥气客于五藏六府 则卫气独卫其外 行于阳 不得入于阴 行于阳则阳气盛 阳气盛则阳跷陷 不得入于阴 阴虚故目不瞑 外邪侵犯 卫气不入于阴分 卫强营弱 阳盛而精神亢奋 失眠 2 病因病机 二 3 胃气不和 素问 逆调论 人有逆气不得卧 是阳明之逆也 阳明者 胃脉也 胃者 六腑之海 其气亦下行 阳明逆 不得从其道 故不得卧也 下经曰 胃不和则卧不安 此之谓也 阳明胃脉气机发生紊乱 通降失衡 失眠4 气血不足 灵枢 营卫生会论 壮者之气血盛 其肌肉滑 气道通 故昼精而夜瞑 老者之气血衰 其肌肉枯 气道涩 故昼不精而夜不瞑 气血不足 心神失养 失眠5 脏腑功能失调 灵枢 淫邪发梦 正邪从外袭内 而未有定舍 反淫于脏 不得定处 与营卫俱行而与魂魄飞扬 使人卧不得安而喜梦 邪气内客脏腑 脏气逆乱 卫气运行失常 阳气盛而阴气虚 阳不得入阴 失眠 3 方药 治则通卫和营 调节阴阳 扶正祛邪处方半夏汤 即后世之半夏秫米汤经文 灵枢 邪客 治之奈何 饮以半夏汤一剂 阴阳已通 其卧立至方义通调阴阳 使之和得 味辛性温 主祛邪 通气道 合用 甘凉益胃 养营阴之气而利大肠 煎煮煎用长流水 且扬之万遍 旨在疏达通滞现代药理实验半夏汤具有镇静催眠作用 祛除肠胃湿疾塑滞 调和营卫 半夏 秫米 4 针灸 灵枢 邪客 补其不足 泻其有余 调其虚实 以通其道而去其邪 决读壅塞 经络大通 阴阳和得 灵枢 终始 凡刺之道 气调而止 素问 阴阳应象大论 故善用针者 从阴引阳 从阳引阴 以右治左 以左治右 灵枢 大惑论 先其藏府 诛其小过 后调其气 盛者泻之 虚者补之 必先明知其形志之苦乐 定乃取之 针刺作用调节经络 脏腑 气血 阴平阳秘 二 中药治疗失眠 1 肝火扰心证 症状不寐 情绪急躁易怒 不思饮食 口渴喜饮 目赤日苦 小便黄赤 大便秘结 舌红苔黄 脉弦而数 证机概要肝郁化火 上扰心神治则疏肝泻火 镇心安神代表方龙胆泻肝汤加减临证备要不寐本于肝不舍魂 人多责之于心 实则非也 内经 谓夜卧血归于肝 肝藏血 血舍魂 夜则入寐 若肝血虚 血不舍魂 则难入寐 2 痰热上扰证 症状不寐 心烦 痰多胸闷 恶食暧气 吞酸恶心 口苦 头重目眩 苔腻而黄 脉滑数 证机概要湿食生痰 郁痰生热 扰动心神治则清化痰热 和中安神代表方黄连温胆汤加减临证备要本证痰热内扰 应以清心化痰为主 治标之药以重镇安神为宜 一般不选用五味子 酸枣仁 夜交藤之类养心安神药物 因其酸收敛邪 不利于化痰清热 3 心脾两虚证 症状多梦易醒 心悸健忘 头晕目眩 肢倦神疲 饮食无味 面色少华 舌淡苔薄 脉细弱 证机概要脾虚血亏 心神失养 神不守舍治则补益心脾 养血安神代表方归脾汤加减临证备要 本证重点在补益气血以养心神 脾虚健运能力差 运用补益药时不要碍脾 应在处方中佐以少量醒脾运脾药 煎煮方药时宜文火久煎 脑力劳动过多者多为神经官能症 可用甘麦大枣汤 四逆散合 千金要方 之孔圣枕中丹加味投之 疗效颇佳 4 心肾不交证 症状心烦不寐 心悸不安 头晕耳鸣 健忘 腰酸梦遗 五心烦热 口干津少 舌红 脉细数 证机概要肾水亏虚 不能上济于心 心火炽盛 不能下交于肾治则滋阴降火 交通心肾代表方六味地黄丸合交泰丸临证备要 不寐症以热证为多见 盖心属火 肾属水 水升火降则阴阳平衡 神安而寐 因此 治疗上应清心滋肾并举 老年人相对性失眠可选用 眠纳多宁片 即褪黑素 能促进人体快速入眠 纠正失眠 增加睡眠的深度 提高睡眠质量 5 心胆气虚证 症状不寐多梦 易于惊醒 胆怯心悸 遇事善惊 气短倦怠 小便清长 舌淡 脉弦细 证机概要心胆虚怯 心神失养 神魂不安治法益气镇惊 安神定志代表方安神定志丸合酸枣仁汤临证备要本症为心胆气虚 益气常须健脾 故非气阴两虚者 滋阴之药应慎用 以免腻脾 三 针灸治疗失眠 1 二十年来的针灸治疗失眠简述 1 病位在心 涉及脾 胃 肝 胆 肾等多个脏腑