内分泌科教学

内分泌风湿免疫科教学计划,一、教学时间安排：每周二、四下午或晚上授课。二、授课人员：本科主治医师职称以上医师。三、教学内容：（一）内分泌及代谢性疾病：1.糖尿病的诊断及治疗。糖尿病的定义及分类。糖尿病的诊断标准。糖尿病饮食、运动指导。糖尿病药物治疗口服降糖药物胰岛素,内分泌风湿免疫科教学计划,2.甲状腺疾病甲状腺功能亢进症的诊断、病因、分类及治疗。甲状腺功能减退症的诊断、病因、分类及治疗。亚急性甲状腺炎的诊断及治疗。（二）结缔组织病系统性红斑狼疮的诊断标准及治疗原则。强直性脊柱炎的诊断标准及治疗原则。类风湿性关节炎的诊断标准及治疗原则。,第一讲 糖尿病,糖尿病的诊断,糖代谢的分类,内分泌风湿免疫科教学（ 2012）,糖尿病的诊断,糖尿病的诊断,注意事项：1.“任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐时间。2.“空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入。3.“OGTT”： 75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服。4.最好从造成7-9时开始（开始之前受试者必须已空腹8-14小时）。,5.由于OGTT实验需要进行3小时，在试验过程中受试者不要喝茶及咖啡，不要吸烟，不要做剧烈运动，以免影响血糖监测结果。6.试验前3天内，每日主食量不少于150g。7.试验前3-7天，停用可能影响糖耐量的药物，如避孕药、利尿药、苯妥英钠等。另外，2010年ADA指南已将HbA1C6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C6.5%也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。,糖尿病分型,1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别,糖尿病饮食、运动指导,一、饮食原则 1.合理膳食。 2.定时定量。（根据理想体重及体力活动强度计算总量） 3.避免食物：稀糊状食物；单糖类食物；高油脂性食物 4.水果：两餐之间少量进食含糖量低水果； 5.戒烟限酒。禁空腹饮酒。,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿病饮食、运动指导,二、运动原则 1.餐后半小时-1小时候后运动； 2.活动强度因人而异。主张平地快走，不建议剧烈活动。 3.避免在下餐前活动 4.规律活动，建议每日均适当运动优于不规律活动。,个性化的血糖控制目标,成年病人的控制目标：（小于60岁，严格达标） 空腹： 4.4-6.1mmol/L 餐后2小时：4.4-8.0mmol/L （夜间3点：5.0mmol/L）新指南： 空腹： 3.9-7.2mmol/L 餐后2小时：10mmol/L,内分泌风湿免疫科教学（2012）,妊娠时：空腹/餐前：5.3mmol/L 餐后2小时：6.7mmol/L60岁以上，随年龄增加，控制标准放宽。 6-7-8；7-8-9；8-9-10；,糖尿病的治疗,一、口服降糖药：,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿病的治疗-口服降糖药,（一）双胍类1.药理机制：主要通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取；有使体重下降的趋势；可以较少肥胖2型糖尿病患者心血管事件及死亡率；防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展。2.超重和肥胖2型糖尿病患者控制血糖的一线用药。3.副作用：胃肠道不适；低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时科增加低血糖发生的危险性；罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。,内分泌风湿免疫科教学（2012）,（一）双胍类,4.使用注意事项：肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2）；急性、慢性酸中毒；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者；妊娠；在做造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用；老年人使用时应更注意适应症、禁忌症、副作用。5.目前广泛使用的是盐酸二甲双胍。,糖尿病的治疗-口服降糖药,（二）磺脲类药物1.药理机制：为刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降糖。磺脲类的降糖的前提条件是机体内尚保存相当数量的有功能的胰岛细胞。2.适应症：磺脲类作为单药治疗主要选择新诊断的2型糖尿病非肥胖患者、用饮食、运动治疗血糖控制不理想时，年龄40岁，病程5年，空腹血糖10mmol/l，HbA1C8.5%时 效果较好。,3.副作用：低血糖：年老体弱、长效制剂用量偏大（对成年人的一般剂量对于老年人即可过量）可发生严重的低血糖，甚至死亡；诱发低血糖的因素：进餐延迟、体力活动加剧，尤其二者兼有的，药物剂量过大；有些药物诱发低血糖的发生：阿司匹林、贝特类降脂药、丙磺舒、别嘌呤醇、酒精、H2受体阻滞剂、抗凝药。4.有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。,糖尿病的治疗-口服降糖药,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿病的治疗-口服降糖药,（三）格列奈类药物1.作用机制：非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛分泌降低餐后血糖；吸收快、起效快和作用时间短的特点，此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药物联合用（磺脲类除外）。,内分泌风湿免疫科教学（2012）,2.我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈3.副作用：低血糖；体重增加，但程度较磺脲类轻.4. 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿糖药药,糖尿病的治疗-口服降糖药,（四）-糖苷酶抑制剂1.作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖；2.适应症：餐时调节剂。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者。3.目前国内上市：阿卡波糖片；伏格列波糖,内分泌风湿免疫科教学（2012）,4.副作用：胃肠道反应（腹胀，排气）；单独使用本类药物通常不会发生低血糖；如果出现低血糖，治疗需使用葡萄糖。5.禁忌症：肠道疾病：验证、溃疡、消化不良；肾功能减退，血肌酐2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症算中毒；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可消弱-糖苷酶抑制剂的作用。,糖尿病的治疗-口服降糖药,（五）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）1.作用机制：主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性；降低空腹及餐后血糖。2.目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。3.适应症：2型糖尿病。4.副作用：体重增加和水肿：5.注意事项及禁忌症：由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重，有缺血性心脏病者慎用或禁用，在有心衰的呼按着、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用本类药物。,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿病的治疗-口服降糖药,（六）DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-抑制剂）1.作用机制：DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-而减少GLP-I在体类的失活,增加GLP-I在体类的水平, GLP-I以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素的分泌。 2. 目前国内上市的DPP-4抑制剂：西格列汀、沙格列汀和维格列汀。 3. DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖发生危险,不增加体重。肾功能不全的患者使用应按照说明书减少药物剂量 4.注意：胰岛细胞尚存一定功能。,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿病的治疗-胰岛素,一、胰岛素的分类（一）、根据胰岛素的来源不同,可分为三类: 1.动物胰岛素：普通胰岛素 2.人胰岛素：诺和灵，甘舒霖，优泌林 3.人胰岛素类似物：门冬胰岛素，赖脯胰岛素（优泌乐系列）,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿病的治疗-胰岛素,(二)根据起效时间、峰值时间和作用持续时间分类超短效：如赖脯胰岛素（IA）、门冬胰岛素。短效： 如普通胰岛素（RI）、诺和灵R、甘舒霖R 优泌林R中效：如中性低精蛋白锌胰岛素（NPH）。长效：重组甘精胰岛素、甘精胰岛素、诺和平。预混胰岛素：通常是中效和短效按不同比例预先混合：如目前的30R、25R、50R。,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿病的治疗-胰岛素,具体使用原则：1.短效胰岛素、超短效胰岛素： 1)目前使用：普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R、 甘舒霖R。门冬胰岛素 2)使用方法 A 用于降餐后高血糖。 B 用于随即血糖明显升高时临时处理。 C 用于酮症酸中毒患者，小剂量静滴。 D 糖尿病足局部湿敷。,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿病的治疗-胰岛素,2.预混胰岛素：30R,50R,25R.1)人胰岛素：诺和灵，甘舒霖，优泌林。 使用方法：每日早晚餐前半小时皮下注射。2)人胰岛素类似物：门冬胰岛素30R,赖脯胰岛素50R 赖脯胰岛素25R 使用方法： A 每日早晚餐前即刻皮下注射 B 门冬胰岛素30R,赖脯胰岛素50R可每日三餐前皮下注射，但低血糖风险高。注意三餐前剂量配比。 C 一般规律，早餐前剂量占总量2/3，晚餐前占1/3,内分泌风湿免疫科教学（2012）,糖尿