（精选课件）抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用的基本原则 1 严峻的细菌耐药形势 2 何谓抗菌药物的合理应用 该不该用 有无抗菌药物使用指征用什么 所选用种类和品种是否合理给谁用 成人 儿童 孕妇 老人 脏器功能不全怎么用 给要方案是否正确用多长时间 疗程抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低 毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济 3 抗感染治疗应建立的临床药学思维 综合评估患者的病情后 指定个体的抗感染治疗方案 感染性疾病感染灶 常见致病菌耐药性评估 指南 共识推荐的药物经验治疗可选的药物 病理生理状态 年龄 基础疾病 生理状态 严重程度 4 5 一 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 诊断为细菌 真菌感染者方有指征应用抗菌药物由结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无应用抗菌药物指征 6 明确感染性疾病的诊断 明确感染or非感染性疾病 临床表现 体温 症状 体征 实验室检查 血象 CRP PCT ESR 抗体滴度等 微生物检查 病原学培养 革兰氏染色 尿抗原等 超声及影像学表现明确感染灶 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 皮肤软组织 7 是感染吗 女 60y主诉 咽痛半月无咳嗽咳痰 无发热寒战 无尿频尿急 无腹痛腹泻查体 扁桃体 度肿大 被覆白苔用药史 院外曾口服克拉霉素7天 莫西沙星5天门诊化验 WBC5 6 109 L N54 异淋7 入院后化验 PCT 0 05 CRP1 29 风湿免疫 肺炎支原体抗体 病毒全项 超声检查 双侧颈部淋巴结肿大 双侧腋窝淋巴结增双侧腹股沟淋巴结增大 淋巴瘤 8 C反应蛋白 CRP CRP值为10 50mg L表示轻度感染 CRP值升为100mg L表示较严重的感染 CRP值大于100mg L 炎症活动明显 细菌感染严重CRP的测定 可用来对下列情况治疗监测 在许多急性感染时 作为最有效使用抗菌药物治疗的依据 在高危病人缺少微生物学诊断时 进行抗菌药物治疗 在CRP下降至正常时 终止抗菌治疗的判断标准之一 9 降钙素原 PCT 是一种蛋白质 严重细菌感染 真菌 寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时在血浆中的水平升高自身免疫 过敏和病毒感染时不会升高反映了全身炎症反应的活跃程度PCT水平的升高出现在严重休克 全身性炎症反应综合征 SIRS 和多器官功能紊乱综合征 MODS 即使没有细菌感染或细菌性病灶 10 http dx doi org abs 10 4161 viru 1 2 10488 降钙素原 PCT 11 是感染吗 男 55y主诉 胸闷气短1周无咳嗽咳痰 无发热寒战 无尿频尿急 无腹痛腹泻心脏瓣膜病史10y 糖尿病史2y查体 右肺呼吸音低 叩诊浊音 心前区闻及收缩期杂音门诊化验 ECT 房性心动过速 不除外急性下壁心梗 胸CR 右侧大量胸腔积液入院后化验 血常规 WBC6 98 109 L N76 4 PCT 0 05 肺炎支原体抗体 肿瘤标记物 风湿免疫 胸水常规 胸水李凡他 结核相关化验 胸CT 双上肺间质改变 右肺多发钙化灶心脏彩超 主动脉瓣赘生物形成 多发 主动脉瓣狭窄 重度 三尖瓣返流 中度 肺动脉高压 中度 感染性心内膜炎 12 二 尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性选择抗菌药物应在开始抗菌治疗前 及时留取相应合格标本 尤其血液等无菌部位标本 送病原学检测 以尽早明确病原菌和药敏结果 并据此调整抗菌药物治疗方案 13 病原学评估 标本的正确送检 痰 血 尿 分泌物病原学结果的正确解读 污染菌 定植菌 致病菌 药敏结果的正确解读 14 标本的正确留取 痰血 间歇性菌血症 持续性菌血症 导管相关性血流感染尿 普通尿培养 导尿管分泌物 15 病原学结果的解读 污染 合格的痰涂片 上皮细胞 白细胞 尿培养菌落计数定植 痰培养 白色念珠菌 鲍曼不动杆菌 致病 血培养 阳性菌 阴性菌 念珠菌 平均报阳时间 16 药敏结果的解读 17 三 抗菌药物的经验治疗 在未获知细菌培养及药敏结果前 或无法获取培养标本时 可根据患者的感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体 并结合当地细菌耐药性监测数据 先给予抗菌药物经验治疗待获知病原学检测及药敏结果后 结合先前的治疗反应调整用药方案对培养结果阴性的患者 应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施 18 不同感染部位常见感染性病原体 口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌变形杆菌属肺炎克雷伯菌属肠球菌脆弱拟杆菌属尿道大肠杆菌变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌 腐生 上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道 社区 肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体 衣原体下呼吸道 院内 肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌球菌属脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌 19 CAP初始经验治疗的抗菌药物选择 20 四 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同 因此各有不同的临床适应证 应根据各种抗菌药物的药学特点 按临床适应证正确选用抗菌药物 21 青霉素类 窄谱青霉素 耐酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林广谱青霉素 氨基青霉素 氨苄西林 阿莫西林 抗铜绿假单胞菌青霉素 哌拉西林 羧苄西林 抗革兰氏阴性青霉素 美洛西林 阿洛西林 22 常见细菌对青霉素类的敏感性比较 国家抗微生物治疗指南 2015 23 头孢菌素类 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫脒头孢呋辛 头孢克洛头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶头孢吡肟 头孢噻利头孢洛林 头孢吡普 第一代 第二代 第三代 第四代 第五代 24 头孢菌素类 所有1 4代头孢菌素对MRSA 肠球菌素抗菌作用均差 一代头孢与氨基糖苷类 万古霉素合用可加重肾毒性 注意对凝血功能的影响 如头孢哌酮 警惕戒酒硫样反应 如头孢哌酮 25 碳青霉稀类 不适宜用于轻症感染 预防用药 26 抗菌活性比较 27 碳青霉烯类药理作用特点比较 28 喹诺酮类 29 呼吸 喹诺酮类 A B C 肺组织浓度高 半衰期长 30 喹诺酮类 抗菌谱广 半衰期长 不良反应轻 体内分布广 有口服制剂 E D C A B 31 谨慎喹诺酮类经验用药 32 谨慎喹诺酮类经验用药 33 氨基糖苷类 特别注意 ADR联合用药地位 一般不作为一线单药使用对肺炎链球菌 A组溶血性链球菌抗菌作用差不宜用于 抗菌谱 不宜用于门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染 肾毒性 耳毒性 不宜用于泌尿系统感染的治疗 34 氨基糖苷类在IE的治疗地位 抗菌药物临床应用指导原则 2015 35 氨基糖苷类的给药方式 给药剂量 心内膜炎 庆大霉素3mg kg dMDR GNB 国外 阿米卡星或异帕米星15mg kg国内 阿米卡星严重感染且肾功能正常 800mg d 分1 2次给药频次 链球菌心内膜炎 qd葡萄球菌 肠球菌心内膜炎 q8 12hMDR GNB qd 36 磷霉素 对MDR革兰阳性菌 阴性菌有较高的敏感性 MRSA VRE 产ESBL肠杆菌科细菌 CRE 铜绿假单胞菌 产KPC肺炎克雷伯菌对磷霉素敏感率 80 体内分布广泛单药应用易导致耐药 多联合用药可用于医院获得性MDR细菌感染 手术预防用药安全性好 37 磷霉素在指导原则中的地位 38 替加环素 甘氨酰四环素类抗菌活性强独特的化学结构抗菌谱广 适应症复杂性腹腔内感染复杂皮肤及软组织感染社区获得性肺炎 39 替加环素的组织浓度 FrancescoG DeRosa etal NewMicrobiologica 2015 38 121 136 40 替加环素的临床应用地位 单药 ESBL MRSA 复杂性腹腔内感染 复杂皮肤及软组织感染 社区获得性肺炎联合 MDR AB感染不推荐 存在铜绿假单胞菌感染风险的腹腔感染 铜绿假单胞菌为常见致病菌的皮肤软组织感染 如糖尿病足 FrancescoG DeRosa etal NewMicrobiologica 2015 38 121 136替加环素合理用药指南解读 J 中国循证医学杂志2016 16 1 30 32 41 替加环素的安全性 替加环素治疗感染性疾病安全性的Meta分析 J 药物流行病学杂志 2015 24 3 142 151 42 糖肽类 慢效杀菌剂万古霉素去甲万古霉素替考拉宁 糖肽类 MRSA MRCNSPRSP肠球菌素艰难梭菌 抗菌谱 43 糖肽类 注意事项 血药浓度监测 万古霉素取血时机 浓度范围 10 20mg L溶媒和滴速 静脉炎 红人综合征联合用药 44 慢效杀菌剂 菌血症的持续时间 7 9d发热持续时间 7d应用万古霉素或万古霉素 利福平存在慢临床反应这种持续菌血症很少引起相关的并发症 45 利奈唑胺 恶唑烷酮类 抑菌剂 葡萄球菌 肠球菌 抗菌谱 葡萄球菌 包括MRSA VRSA 链球菌 包括肺炎链球菌 化脓性链球菌等 肠球菌 包括VRE 结核分支杆菌 诺卡菌属 46 利奈唑胺 药动学组织分布广泛 Vd40 50L30 肾脏排泄 原形和代谢产物适应症万古霉素耐药的屎肠球菌感染社区获得性肺炎 PRSP医院获得性肺炎 MRSA非复杂和复杂皮肤软组织感染 MSSA MRSA 47 达托霉素 快速静止期杀菌剂不引起细菌细胞裂解G 菌无效 环脂肽类 复杂皮肤及软组织感染金葡菌血流感染或右侧感染性心内膜炎 适应症 48 抗MRSA药物在指导原则的推荐地位 1 一线推荐 2 二线推荐 无推荐意见国家抗微生物治疗指南 2015 49 抗厌氧菌药物 AntimicrobialAgentsandChemotherapy 2012Mar 56 3 3 1247 52 50 五 综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 根据病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案 品种 剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合用药 51 抗菌药物的合理选择 药物 微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 药代动力学吸收 分布 代谢 排泄给药方案 药效学时间 浓度依赖性杀菌剂 抑菌剂组织渗透抗菌时效 临床疗效细菌清除患者依从性耐受性时效价格 52 抗菌药物的PK PD分类 53 尽量避免局部用药 限于少数情况 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗 眼部及耳部感染的局部用药等 某些皮肤表层及口腔 阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用 但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药 局部用药宜采用刺激性小 不易吸收 不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物 青霉素类 头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 54 恰当的抗感染疗程 根据感染发生地点 感染部位 严重程度 病原菌 宿主状态一般疗程体温正常 症状消退后72 96小时脓胸 6 10周或更长感染性心内膜炎 4 6周 人工瓣膜感染 真菌性心内膜炎6 8周隐球菌脑膜炎 数月 1年军团菌 支原体 衣原体肺炎 2 3周 55 恰当的抗感染疗程 布鲁菌病 6周以上 有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎 不宜少于10天 以防止或减少风湿热流脑 流感杆菌脑膜炎 1周李斯特菌 革兰阴性杆菌脑膜炎 2 3周葡萄球菌肺炎需2 3周通绿及不动杆菌10 14天单纯膀胱炎3 5日急性肾盂肾炎2周急性前列腺炎4周 慢性1 3月 56 血流感染 非复杂血流感染 不伴心内膜炎无血管内植入物治疗2 4天后血培养转阴72小时内发热得到控制不伴迁徙感染的患者 体温正常后7 10d 57 联合用药指征 01 病原学尚不明确的严重感染 02 单一抗菌药物不能控制的严重感染 03 需长疗程治疗 防止耐药性产生 04 减少毒性较大的抗菌药物的剂量 58 联合用药注意事项 具有协同或者相加抗菌作用的药物联合 应将毒性大的抗菌药物几量减少 通常两种联合 3种或以上联合仅限于个别 注意联合用药后药物不良反应 59 鲍曼不动杆菌感染 MDR AB感染 根据药敏选用 含舒巴坦的复合制剂 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 碳青霉稀类 可联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类等XDR AB感染 结合药敏 两药联合甚至三药联合 两药联合 含舒巴坦制剂为基础 联合米诺环素 or多西环素 or多粘菌素以多粘菌素E为基础 联合舒巴坦制剂or碳青霉稀类以替加环素为基础 联合舒巴坦制剂or碳青霉稀类 三药联合 舒巴坦 多西环素 碳青霉稀类亚胺培南 利福平 多粘菌素or妥布霉素 60 嗜麦芽窄食单胞菌感染 高危因素 慢性呼吸道疾病 免疫功能低下 重度营养不良 低蛋白血症 肿瘤化疗 ICU入住时间长 气管插管或气管切开 留置中心静脉导管 长期接受广谱