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神经传导速度及H反射的影响中医正骨 2000年第3期第12卷 临床论著作者：吴华军叶树良沈景允汪龙云单位：浙江中医学院附属医院杭州310006关键词：腰椎间盘突出症；治疗；手法；治疗应用；周围神经；H反射；临床研究提要为观察手法对腰椎间盘突出症患者周围神经的传导速度及H反射的电生理变化，对31例患者行手法前后的电生理检查，测定周围神经传导速度(MCV、SCV)及H反射值，并进行比较研究。结果显示MCV、SCV及H反射有显著性差异(P0.05)。认为手法对腰椎间盘突出症所致的神经损伤有康复作用，推断手法对腰椎间盘突出症的作用机理为解除硬膜囊及神经根的压迫，消除软组织及神经根的炎性水肿及粘连，使椎间盘发生位移。中图分类号：R681.5+3文献标识码：A文章编号：1001-6015(2000)03-0015-02THE INFLUENCE OF MANIPULATION TREATMENT ON THE PERIPHERAL-NERVE CONDUCTIVE VELOCITY AND H-REFLEX IN LUMBAR INTERVERTEBRAL DISK HERNIAWu Huajun 吴华军， Ye Shuliang 叶树良， Shen Jingyun 沈景允， et alHospital of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang Province 310006To observe the influence of manipulation treatment on the peripheral-nerve conductive velocity (PVCV) and H-reflex in lumbar intervertebral disk hernia (LIDH), electro-physiological examinations were made on 31 cases of LIDH before and after manipulation, the values of PVCV and H-reflex were determined, compared and studied. The results showed that the values of PVCV and H-reflex after manipulation were significantly different from those before manipulation (P 0.05). It was believed that the manipulation has a rehabilitating effect on the nerve injury caused by LIDH, the action mechanism of the manipulation on LIDH may be to relieve the compression of the dura mater bursa and the nerve root, eliminate the inflammatory edema and adhesion of the soft tissues and the nerve roots and reduce the intervertebral disk.Key Words: lumbar intervertebral disk hernia/treatmentmanipulationEMG手法是治疗腰椎间盘突出症(以下简称PLID)的常用而有效的方法，为探讨其作用机理，我们对运用沈景允正骨手法治疗的31例腰椎间盘突出症患者治疗前后的电生理测定结果进行比较研究现总结报告如下。1材料与方法1.1临床资料本组31例，男18例，女13例。年龄2559岁，平均37.2岁。病程最短7天，最长8年，平均3.5个月。左侧腰腿痛15例，右侧腰腿痛12例，双侧腰腿痛4例。31例均经CT检查，发现椎间盘有不同程度突出，其中L34节段1例，L45节段13例，L5S1节段9例；2个以上椎间盘突出8例；伴腰椎管狭窄2例，伴椎体骨质增生6例。1.2测定方法周围神经传导速度的测定方法：采用日本KOHDEN公司生产的MEB-5304K型诱发电位仪，对PLID相关的腓总神经、胫神经、腓肠神经、腓浅神经的传导速度和H反射进行神经诱发电位测定。首先分别以与踝部和腓骨小头与踝部为刺激点，以脉冲电刺激胫神经干及腓总神经干，在外展拇短肌及伸趾短肌上用皮肤电极记录所诱发的动作电位(M)波，以发生肌收缩与脉冲刺激后间隔的潜伏期时间来推算在该段距离内的胫神经及腓总神经的传导速度(MCV)，然后用逆向法分别以腓肠肌和腓骨中段为刺激点，在外踝下方及外踝处为记录点，用皮肤电极记录从刺激开始到出现神经激发电位之间的距离(潜伏期)，测定腓肠神经及腓浅神经的传导速度(SCV)。H反射的测定方法：以0.20.5ms的时程及一定强度的脉冲电场刺激窝部的胫神经，在腓肠肌处以皮肤电极记录诱发产生的H波的潜伏期。以同样的方法在手法治疗后15天时再测定以上各项数据，并逐项进行对照比较。1.3治疗方法全部患者在接管硬膜外麻醉后采用以下方法治疗。骨盆牵引法：时间15分钟，重量4060kg。抬腿压腿法：患者仰卧位，助手固定骨盆，术者一手扶患肢膝部，一手握足底，行直腿抬高至90加足部背屈30次，重复3遍。脊柱旋转法：患者仰卧位，助手固定患者双肩，术者使患者屈膝屈髋后一手按患侧膝部，一手扳患侧臀部，患肢在上行脊柱旋转法1次。后伸腿压腰法：患者俯卧位，术者以肘尖顶压患者椎旁痛点，助手双手环抱患者两大腿用力向上提拉1次。手法、施行过程中可以听到关节弹响声，手法后嘱患者卧床1周，31例均经上法治疗。1.4统计学方法采用t检验。2测定结果手法治疗前后腓总神经、胫神经、腓肠神经的传导速度有显著性差异(P0.01)，腓浅神经传导速度有显著性差异(P0.001)，H反射有显著性差异(P0.025)，见附表。附表手法前后MCV、SCV及H反射的变化s项目例数手法前 s手法后 st值P值腓总神经MCV(ms-1)3144.2823.16044.7253.0153.33050.01胫神经MCV(ms-1)3144.8694.03046.1653.5902.96800.01腓肠神经SCV(ms-1)3145.8114.37046.4503.4582.52660.01腓浅神经SCV(ms-1)3146.0384.55549.6314.8154.35700.001H反射(ms)3027.9914.38127.7961.5712.33810.0253讨论在神经发生病变时，神经电图最主要的表现是传导速度的减慢。特别是在髓鞘有局限性或弥漫性损害的患者，可出现传导障碍，而肌肉或神经激发电位的波幅降低常被认为是能传导的纤维丧失的指征。而形态正常，并具有正常潜伏期，但波幅降低的电位说明轴突有损害1。神经根的压迫性损伤可以造成神经内毛细血管的通透性增高，导致水肿形成，反复的机械应力的刺激，最终导致持续的炎症。Ballantyne和Campbell发现神经缝合后，在受损部位远端的运动及感觉神经传导速度都减慢1。侯建伟曾对26例PLID患者进行肌电图与H反射测定，发现18例L5神经根病损，8例S1神经根病损2。我们在本实验的研究中，发现手法前腓总神经、胫神经、腓肠神经、腓浅神经的传导速度大都在正常范围内，在对31例患者中27例单侧腰腿痛者施行患侧与健侧的MCV、SCV相比较，传导速度减慢者MCV有22例，SCV有23例，且诱发电位波幅大都偏低。经手法治疗后MCV、SCV分别较手法前有所提高，统计学处理有显著性差异(P0.01)。由于H反射用脉冲电刺激了神经干中向心性A感觉纤维，冲动传导至脊髓前角，兴奋了运动神经元细胞，再由此通过运动神经纤维单向地传导支配肌发生反射性兴奋。我们在研究中发现手法前有H反射潜伏期的，左右双侧比较，潜伏期时差大于1.0ms者有10例，且均属异常，其余20例在正常范围内，但30例H反射手法后与手法前比较有显著性差异(P0.025)。通过研究表明，H反射可作为判断脊髓相应节段特别是运动神经元功能状态的一种指标，H反射的潜伏期可推测周围神经的传导情况，H波振幅的大小可推测脊髓单突触传递情况。本组31例患者中有3例足背下垂，肌电图检查发现肌肉松弛时有纤颤电位，最大收缩时呈单纯相的部分失神经损害，MCV、SCV双侧比较有减慢，而失神经损害一般认为神经轴突断裂或炎性水肿使神经干功能大部丧失。因此，我们认为腰椎间盘突出对神经根损伤的同时，直接或间接地影响到了周围神经，使之出现MCV、SCV及H反射的改变，但其神经病理性的变化，到底是损伤了神经根的轴突，还是损伤了髓鞘及神经干中向心性A感觉纤维，尚有待进一步的研究证明。从正骨手法来看，Goddard和Reid在椎板切除术中观察到直腿抬高时，L4神经根移动1.5mm，L5神经根移动3mm，S1神经根移动4mm3。而本手法之抬腿压腿法经过对神经根的多次牵拉，使粘连的神经根得到分离，配合脊椎旋转法、后伸压腰法，使突出的椎间盘发生位移，解除了神经根的机械压迫，促进了炎性水肿的吸收，使受损神经得以恢复正常的生理功能，这是本手法对PLID治疗的作用机理所在。通过对神经肌肉的电生理测定，从微观上获得了手法疗效的量化指标，为临床疗效的评定提供了客观依据。通过本实验的研究，把中国传医学与