布鲁氏杆菌

,布鲁氏菌病,概述,布鲁氏菌病（简称布病 ）是由布鲁氏菌属（Brucella）的细菌（简称布氏杆菌）侵入机体，引起的动物源性人畜共患的传染病。临床上以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结大为特点。又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热。,病原学,布鲁氏菌为革兰氏阴性短小杆菌，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的荚膜。布鲁氏菌对营养要求较高，在含多种氨基酸和维生素的培养中缓慢生长、需氧、不运动。布鲁氏菌在自然环境中生活力较强，在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活。在病畜的分泌物，排泻物及死畜的脏器中能生存4个月左右，在食品中约生存2个月。加热60或日光下曝晒1020分钟可杀死此菌，对常用化学消毒剂较敏感。,病原学,WHO布鲁氏菌病专家委员会把布氏菌属（Brucella) 分6个种19个生物型。即：羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae)绵羊附睾种布氏菌（Br ovis)犬种布氏菌（Br canis),猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最重，牛种最轻,布病病原学临床特点,主要传染源是病羊和病牛。人的传染源主要是羊种菌，趋向于羊种3型，羊种菌一般是强毒菌株。家畜中感染有羊种、牛种布氏菌。牛种菌在牛中有一定带菌率，可以造成人感染，但是一般不引起发病。,流行病学,传染源：目前已知有60多种家畜、家禽、野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。传播途径 :经皮肤粘膜接触传染经消化道传染经呼吸道传染其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病人群易感性：人类普遍易感 ，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫,流行病学,流行特征季节： 四季，以家畜流产季节春末夏初为多。地区：牧区农区，农区城市。职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主，男多于女。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布鲁氏菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响。,布鲁氏菌病职业构成转变,2010,19501981,布氏菌,消化道皮肤粘膜呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,发病机制,病理变化,几乎所有组织器官均可侵犯，以单核吞噬细胞系统最为常见。初期炎性细胞渗出、组织细胞变性、坏死；亚急性和慢性期以组织细胞增生和肉芽肿的形成为特点。主要病理变化：炎症渗出、变性、坏死：主要见于肝、脾、淋巴结、心、肾等，浆液性炎症为主，间有少许坏死细胞。增生性改变：淋巴、单核-吞噬细胞增生，疾病早期尤著。常呈弥漫性，稍后常伴纤维细胞增殖。肉芽肿形成：上皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞组成的肉芽肿。进一步发生纤维化，最后组织器官硬化。,发病机制,淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。皮肤：原发性和继发性病变。,发病机制,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,发病机制,临床表现,潜伏期760 d，一般为13周分期（国内）急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内。慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。,亚临床感染,常发生在高危人群中，30%以上有高水平的抗布氏杆菌抗体。不能追及明确的临床感染史。,临床表现,急性期和亚急性期,常见的四大主症,多样的其他表现,发热,多汗,疼痛：关节、肌肉、神经、睾丸、眼球等,泌尿生殖系统：,神经系统：,呼吸系统：,其他表现：,血液系统：,心血管系统：,乏力,临床表现,两大特点,波状热： 在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。波的多少与预后无关，用药后多在4-10天体温下降。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,发热：,“温”“症”分离：,临床表现,主症1,主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,临床表现,多汗：,主症2,这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。,临床表现,乏力：,主症3,疼痛,关节：游走性、大关节、多刺痛、难缓解,肌肉：痉挛性，大腿臀部痛多见,睾丸：其肿痛具特征性，个别鞘膜积液,其他：眼痛、头痛、坐骨神经、肋间神经痛等,临床表现,主症4,其他表现,泌尿生殖系统：肾功能不全、卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎、精索炎、附睾炎等,神经系统：脑膜脑炎、脊髓炎、神经炎、视神经萎缩、听力下降。脑膜炎时CSF中淋巴细胞增多、蛋白增多，糖轻度减少。，,呼吸系统：支气管炎、肺炎,其他表现：皮疹、视网膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹泻，便秘等,血液系统：可有全血细胞减少，血小板减少性紫癜,心血管系统：心内膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎,网状内皮系统：肝脾大、浅表淋巴结大。,临床表现,慢性期：,慢性活动型：慢性炎症表现明显，低热、症 状体征反复出现或加重者 。血 清学检查阳性。,相对稳定型：症状、体征较固定，功能障碍 仅因气候变化，劳累过度才加 重。但久病后体力衰竭、营养 不良、贫血。,病程超过一年,临床表现,复 发,经系统治疗后约10%患者出现复发。复发时间：初治后数月内；或数年后。机制：布氏杆菌可在细胞内寄生有关。,临床表现,临床表现,非典型病例增多：特点为病程短（或长期低热），症状轻，淋巴结、肝脾大和骨关节变形强直者明显减少，代之以低热、乏力、关节痛。过去少见的一些症状如胃肠道症状、肺部并发症、中枢神经脱髓鞘病以及第6-8对脑神经麻痹等发生率明显增加,刘梦东，王宇明，实用传染病学，人民卫生出版社2004年3月，第3版,目前病例特点,实验室检查,血常规白细胞计数正常或偏低，久病轻、中度贫血，血沉快淋巴细胞相对增多细菌学检查血、骨髓、脑脊液、脓液培养分离病原菌骨髓培养阳性率最高本菌生长缓慢，需培养至10天以上。PCR检查布氏杆菌DNA，未能推广,免疫学检查 平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。 试管凝集试验（SAT)：滴度为1l00 +及以上或病程一年以上滴度150 +及以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度达1100 +及以上者。补体结合试验（CFT)：滴度110 +及以上。 布病抗-人免疫球蛋白试验（Coombs)：滴度l400 +及以上。布鲁菌免疫学检查假阳性多，判断结果时，注意分析排除。霍乱弧菌、结核杆菌、耶尔森菌感染或注射霍乱菌苗、布鲁菌菌苗、兔热病菌苗等可使血清学试验阳性,实验室检查,诊断,1.流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布氏杆菌培养物等，疫区居民。2.临床表现应排除其他疑似疾病。3.实验室检查： （1）病原分离 （2）试管凝集试验 （3）补体结合试验 （4）抗人球蛋白试验 1+2+3中的任何一项即可确诊,我国CDC诊断标准,诊断,疑似病例：符合下列标准者为疑似病例 流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。 临床诊断病例 疑似病例免疫学检查第一项（平板凝集试验）阳性者。确诊病例 疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁菌者。隐性感染病例 有流行病学史，符合确诊病例血清学和病原学检查标准，但无临床表现,鉴别诊断,急性期与风湿热、伤寒、结核病、疟疾、败血症等鉴别慢性期与各种骨、关节疾病、神经官能症等鉴别,治疗措施,急性期及亚急性期一般治疗及对症支持治疗：注意休息，补充营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，注意维持水分及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。抗菌治疗：抗菌治疗原则：早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，必要时亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。,治疗措施,抗菌药物的选择一线药物：多西环素合用利福平或链霉素。多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600900mg/次，1次/天6周；多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，23周。二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用多西环素合 用复方新诺明/妥布霉素或利福平合用氟喹诺酮类多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注11.5mg/kg ，8小时1次，1-2周；利福平600900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；利福平600900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类,激素,毒血症严重睾丸显著肿痛全血细胞减少心脑重要器官并发症,治疗措施,下述情况可以考虑应用：,菌苗：适用于慢性期患者。治疗机理：是使敏感性增高的机体脱敏，减轻变态反应的发生。方法：有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，视患者身体情况，接受程度而定。每次注射剂量依次为40万、60万、80万、200万、350万、1050万、2550万、6050万菌体，每天、隔日或间隔35日注射一次。以710次有效注射量为一疗程。,治疗措施,慢性期：,抗菌+菌苗+免疫增强+中医中药,抗菌：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素族、利福霉素类药物，用法同急性期治疗，部分病例需要23个疗程的治疗。,治疗措施,伴有并发症病例的治疗合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。,治疗措施,特殊人群的治疗