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江苏省残联孤独症特殊教育师资培训班,第一期2008.4.172008.4.22,第一讲 儿童孤独症的特征与病因,南京医科大学附属南京脑科医院王民洁,什么是广泛性发育障碍？,广泛性发育障碍是一组其病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，兴趣与行为局限、刻板、重复。包括儿童孤独症、Rett综合症、童年瓦解性精神障碍、Asperger 综合症和不典型孤独症。,孤独症儿童的主要特征,社会交往质的损害；语言交流质的损害；兴趣狭窄、重复刻板的行为；起病于儿童3岁前。这三项特征随患者的自闭程度、智能、年龄、后天学习环境而有不同表现,社会交往障碍,不会适当使用注视、脸部表情、姿势等肢体语言进行社会交往；不能发展和同伴分享喜好的事物、活动、情绪等有关的同伴关系；缺乏社会情绪的交互关系，而表现出对别人情绪的不当反应，或不会依社会情境而调整行为，或不能适当的整合社会、情绪与沟通行为；缺乏分享别人的或与人分享自己的快乐。,语言及沟通障碍,语言发展迟滞或没有口语，也没有用非口语的姿势表情来辅助沟通之企图；不会开始或维持任何层次的语言交谈，对他人的语言沟通没有相应的回答；固定、反复、或特异的方式使用语言，语音、语调、速度、节律表现异常；缺乏自发性装扮的游戏或社会性模仿游戏。,兴趣狭窄和行为异常,执着于反复狭窄的兴趣，对一些异常的东西特别依恋；强迫式的执着于非功能性的常规或仪式，对环境中的细微改变感到不适应并反应强烈；刻板重复的肢体动作；对物品的部份特性或玩具无功能的成份的特别感兴趣。,感知觉,通过感觉器官接受外界信息和输送信息过程错误；触、味和嗅觉等近距离感受器的发育相对较好,而视和听觉等远距离感受器的发育差。比较物体的大小、物体之间的空间关系、依靠视觉来统合人的各个器官形成身体的立体图形等方面的能力均发育较差。,智能,在广泛性发育障碍儿童中大约50%智力可以在正常范围内在典型孤独症中智力低下比率约为70，其中45为重至极重度，30为轻度至中度。边缘智商和正常智商仅占10%25% 。,孤独症的起病形式,3岁前起病； 出生后早期发育过程即表现不正常； 大约2025%早期发育正常，1824个月后逐渐出现孤独症症状；,与学习有关的特征,认知功能不均衡： 拼图-背数-积木-常识-理解 操作智商高于语言智商 机械记忆、空间视觉能力好于抽象、 理解、概括和想象能力 视觉学习能力好于听觉学习能力,病因,孤独症的遗传学基础心理学假说：心灵理论、中央凝聚性薄弱、执行功能孤独症神经系统改变免疫学研究其它可能的病因社会心理因素,患病率,美国310岁儿童孤独症患病率万分之67；英国511岁儿童中万分之57；,孤独症程度的判断,起病年龄：2岁后起病的预后较好；智商发育水平：智商越低预后越差；语言和认知功能：保持有简单的认知与语言功能者预后较好；情感：与亲人与周围人能保持一定情感联系预后较好脑损伤：有癫痫及其他脑损伤预后较差。,预后,大约的孤独症预后良好，虽然在社会交往和人际关系方面存在困难，但能接近正常生活，极少数可达到大学文化程度；的孤独症预后中等，具有独立生活能力，交往和行为方面有问题。,其他广泛性发育障碍,非典型孤独症阿司伯格综合症瑞特综合症儿童瓦解性精神病,第二讲 儿童孤独症诊断与评估,南京脑科医院儿童心理卫生研究中心邹 冰,儿童孤独症的诊断方法（工具),诊断标准：ICD-10，CCMD-，DSM-孤独症诊断访谈表(Autism Diagnostic Interview-R ADI-R)孤独症诊断观察表（Autism Diagnostic Observation Schedule Generic ADOS) 儿童孤独症评估量表（Childhood Autism Rating scaleCARS）孤独症行为检测表(Autism Behaviour Checklist ABC)幼儿孤独症行为核查表（CHAT）,诊断标准(ICD-10、CCMD)-1,三岁前出现下列三项中至少一项功能之发展异常或障碍：社会交往障碍；交流和语言障碍；功能性或象征性游戏（象征性或想象性游戏）。,诊断(ICD-10、CCMD)-2,社会交往障碍不会适当使用注视、脸部表情、姿势等肢体语言进行社会交往；不能发展和同伴分享喜好的事物、活动、情绪等有关的同伴关系；缺乏社会情绪的交互关系，而表现出对别人情绪的不当反应，或不会依社会情境而调整行为，或不能适当的整合社会、情绪与沟通行为； 缺乏分享别人的或与人分享自己的快乐。,诊断(ICD-10、CCMD)-3,沟通方面质的障碍；语言发展迟滞或没有口语，也没有用非口语的姿势表情来辅助沟通之企图；不会开始或维持任何层次的语言交谈，对他人的语言沟通没有相应的回答；固定、反复、或特异的方式使用语言，语音、语调、速度、节律表现异常；缺乏自发性装扮的游戏或社会性模仿游戏。,诊断(ICD-10、CCMD)-4,狭窄、反复、固定僵化的行为、兴趣和活动执着于反复狭窄的兴趣，对一些物品异常、而特别依恋；强迫式的执着于非功能性的常规或仪式，对环境中的细微改变感到不适应并反应强烈；刻板重复的肢体动作；对物品的部份特性或玩具无功能成份的特别感兴趣。,排除标准:不是继发于社会情绪问题的接受性语言障碍，依附障碍，有情绪行为问题的智能不足，精神分裂症，Retts综合征儿童期瓦解障碍不另作说明的广泛性发育障碍（PDD-NOS）,评估的目的,诊断确定儿童问题的性质和原因，作出正式诊断预后估计预测特定条件下的未来行为制定和评估治疗计划获取与治疗和治疗评估直接有关的信息,评估方法,临床晤谈半结构化晤谈行为评估直接观察、记录墨迹图绘画游戏心理测验：智力测验、教育测验、人格测验、神经心理测验,儿童孤独症教育中相关的评估,发育水平评估-功能评估行为能力评估语言功能评估社交能力评估感觉统合功能评估智力评估疗效评估家庭功能评估家长复原力评估-,第三讲儿童孤独症的综合治疗,南京脑科医院儿童心理卫生研究中心柯晓燕 ,父母针对治疗应询问的若干问题: -美国孤独症协会建议,治疗对我的孩子是否有害? 治疗失败对我的孩子和家庭有什么影响? 治疗方案是否确认是科学有效的? 评估程序是否专业? 如何针对我孩子目前的状况整合出有效的治疗方案? 以避免在各种治疗方案中迷失，而忽略了孩子的社交技能、职业规划、功能锻炼等。,孤独症的综合治疗,行为和教育干预 可选的医疗补充方案 饮食疗法 药物疗法其他治疗方法,儿童孤独症的行为和教育干预-1,应用行为分析 (ABA) 回合式教学法 (DTT) 早期密集行为干预 (EIBI) 随机教学法 关键反应训练 (PRT) 语言行为干预 (VBI) 地板时光 (DIR / Floor time) 人际关系发展干预 (RDI) 结构化教学法 (TEAACH),儿童孤独症的行为和教育干预-2,职业训练感觉统合训练语言治疗图片交换沟通系统 (PECS),方法一：应用行为分析疗法：,1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间，结果有9例儿童智商正常能进入正常小学，其他儿童也有不同程度的好转。7年后随访仍有47%就读普通学校。,应用行为分析疗法,ABA在行为分析的基础上，运用行为塑造技术，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。其核心部分是回合式教学法（discrete trial therapy, DTT）。,方法二：人际关系发展干预,美国临床心理学家葛斯汀博士针对孤独症患者最显著的缺陷，2001年正式提出了“人际关系发展干预”疗法。该法着眼于孤独症儿童人际交往和适应能力的发展，强调父母的“引导式参与”，在评估儿童当前的发展水平上，采用系统的方法循序渐进地触发孤独症儿童产生运用社会性技能的动机，进而使其习得的技能在不同的情景中迁移。最终，让患儿发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。,方法三：地板时光（DIR/Floor time）,Floor Time 由美国精神病学家斯坦利格林斯潘所创，是一种游戏训练法，通过成人与孩子之间的游戏来增加互动。根据孤独症儿童的特点，依据不同的发展阶段，Floor Time设定了一个由六个里程碑组成的能力发展阶梯，而这个阶梯是孩子进一步学习高级技能的基础。D：发展。了解孩子的发展是制定治疗计划的关键。I：个体差异。每一个孩子对于世界上的声音、碰触等都有独特的理解和应对方式。R：以人际关系为基础。与孩子建立良好的人际关系是帮助其回归正常发展道路的关键。,方法四：结构化教学法(TEACCH),美国犹太州立大学的Ozonoff和Cathcart (1998)的研究表明，TEACCH所提倡的这种结构式教育，在自然家庭条件下用于对孤独症儿童进行干预，取得很好的效果。发展程度越低的孩子，越需要结构化教育。,结构式教育基本内容,第一：客观环境的结构化。 第二：作息安排的视觉化。 第三：学习任务的图式分解。 第四：奖励与选择的图像化。,方法五：感觉统合训练,感觉统合是指大脑将从人体器官各部分感觉信息进行多次组织分析、综合处理，从而作出正确决策使整个肌体和谐有效地运作。,方法六：图片交换沟通系统(PECS),美国Lori Frost, MS 和 Dr. Andrew Bondy。针对孤独症儿童设计的语言沟通法，依儿童程度分阶段实施训练。,儿童孤独症的综合治疗 可选的医疗补充方案,可选的医疗方案 (如：同种疗法和中医) 心灵身体的干预 (如：冥想、舞蹈治疗、听觉统合训练) 以生物学为基础的治疗 (如：用药草、饮食、维生素治疗) 以身体为基础的疗法 (如：压力治疗、整骨治疗) 能量治疗 (如：reiki、电磁场等),各种干预方法的比较明尼苏达大学医学院,有效性评估0-没有公开发表过的科研论文1-能提供显示短期或中期效果的案例2-能提供有选择性样本的研究成果,但是没有比较样本,缺 足够的长期效果的证据,或是没有长期结果的证据3-能提供对比的样本,显示出中期结果,但是没有重复可行性 的证据4-能提供合理的比较对比研究,显示出中长期的有效性,能重 复论证对孤独症核心症状的作用L-语言缺陷S-社交能力缺陷R-刻板行为,狭隘兴趣,各种干预方法的比较 综合类（Travis Thompson）,各种干预方法的比较 单项类（Travis Thompson）,其他各型PPD的治疗原则,Aspergers综合症Retts综合征Hellers综合征,第四讲对孤独症儿童父母在康复过程中的定位与心理支持,南京脑科医院儿童心理卫生研究中心陈一心,本 讲 要 点,父母对孤独症康复机构的作用父母对孤独症儿童的康复作用父母在孤独症儿童康复过程中的定位对孤独症儿童父母的心理支持,一、父母对孤独症康复机构的作用,1、引领者2、付费者3、合作者4、评价者,二、父母对孤独症儿童的康复作用,1、父母对孤独症的认识对康复的作用2、父母对孤独症儿童的期待对康复的作用3、父母自身生活满意度对康复的作用4、父母情绪稳定性对康复的作用5、父母的言行对康复的作用6、父母的参与程度对康复的作用7、父母拥有的资源对康复的作用,三、父母在孤独症儿童康复过程中的定位,协同康复治疗师,四、对孤独症儿童父母的心理支持,1、孤独症儿童父母的心理特征 （疑惑 茫然 压抑 焦虑 疲惫 渴望 乐观/悲观 ）2、孤独症儿童父母的心理需要 （ 解惑 安抚 宣泄 支持 ）3、对孤独症儿童父母的心理支持途径 （咨询、讲座、心理辅导、培训、联谊会、资源中心 ）,第五讲 孤 独 症 儿 童 训 练 D T T 训 练 法,南 京 脑 科 医 院 儿童心理卫生研究中心傅俊俐,ABA和DTT,ABA(Applied Behavior Analysis) -运 用行为分析法DTT(Discrete Trial Teaching) -分离式试验教学（回合训练法）特点：1.把每个技能分解成最小步骤 一步一步教。 2.强化性教学，反复练习每个步骤。 3.利用提示帮助孩子反应正确。 4.利用强化和强化物。,评估与计划,评估： 依据 ： 病史 发育 访谈 观察 工具 计划： 依据：评估 基线 家长要求,训练环境,特定场景：开始几乎没有刺激的环境。增加刺激： 自然环境：真正的教室，家庭中。,D T T 及步骤,DTT-分离式试验教学（回合训练法）四步骤： 指令反应结果停顿 （开始下一回合） 五步骤： 指令反应结果停顿 辅助 （开始下一回合）,指令,指令：一般指老师/家长向孩子发出的口头要求。 指令前三原则： 1.得到孩子的注意力； 离孩子较近 眼对视 利用孩子兴趣 2.确定孩子的理解； 3.增加配合能力。,反 应,反应:老师/家长给出指令后，孩子做 出的 回答或其它反应。反应形式：正确反应 错误反应 无反应,指令等待反应正确反应 错误反应 无反应强化 停顿 辅助 停顿 重新指令 强化重新指令 辅 助 停 顿 强化 重新指令停顿重新指令,辅 助,辅助：一种附加的刺激，用于帮助给出正确反应。目的：让孩子知道怎样做是正确的。原则：从手把手辅助减少辅助辅助消退。危害：依赖辅助做出正确反应。形式：手把手辅助半辅助 视觉辅助 方位辅助 示范辅助 语言辅助 NO,NO,YES法辅助 无错辅助,结 果,结果：老师/家长的反应，随孩子的反应不同而同。 通常用“强化”的方式来表示。强化：刺激导致行为有保持与增强作用的过程。强化方式： 正强化：正确反应后给予的正强化物。 负强化：把一个负强化物或者厌恶刺激拿走。,强化物,强化物：一种可以使行为保持或增强的刺激。 强化物包括： 一级强化物 二级强化物或代币制 活动顺序强化,不 正 确 反 应 的 反 馈,停 顿,停顿：“结果”出现之后，下一个回合开 始前，停顿35秒钟。目的：记忆 记录 等待 区分两个回合,一 个 完 整 的 回 合,指令反应结果停顿 （开始下一回合）指令反应结果停顿 辅助 （开始下一回合）,准备学习的能力,模仿能力眼对视安坐 坐好听指令,学习内容,准备学习早期的语言和认知能力粗大运动和精细动作玩社会交往生活自理纠正不当行为,记 录,项目目录表/月具体目标/周ABA/DTT记录表/天曲线图/天,ABA/DTT训练项目目录项,ABADTT训练项目目录（100项）.,项目/目标表姓名：,ABA/DTT记录表如果孩子反应正确，给他：+如果孩子反应正确（有辅助），给他：+FZ如果孩子反应不正确或没有反应，给他：-姓名：,：,曲 线 图姓名 开始日期 项目,月日,功能评定,一个目标十个回合，连续三次达到80%正确 ，为有此项功能；第一次指令能完成，人员，环境改变后，能够泛化，为有此项功能；不给辅助，对口头指令能独立完成，为有此项功能；时间：现在会，下次不会，为没有此项功能。,第六讲 感觉统合训练,南京脑科医院儿童心理卫生研究中心陈玉珍,一、名词解释,感觉统合：进入大脑的感觉刺激信息， 在中枢神经系统形成有效率的组合感觉统合失调现象：由于大脑、身体及感官的神经系统非常复杂，如果其中某一能力发展不足，身体、大脑及感官的学习便会由于协调不佳而造成混乱，这便是所谓的感觉统合失调现象,感觉统合失调现象特征：,好动而很难安定下来动作不灵活语言发育迟缓讨厌被触摸极端或异常害怕反应迟钝学习困难,前庭感觉：综合判断头部位置和身体变化的综合性感觉前庭平衡：由于人的身体必须随时练习在地心引力中运动，而前庭感觉让我们的头、眼、四肢、身体能相互协调做出一系列动作，,固有感觉：是指人的身体和地心引力的关系。身体自然地对周围空间的平衡能力，我们或许只能视之为千万年人类进化出来的一种能力固有平衡：固有感觉所形成的身体和地心引力的自然协调，称固有平衡,触觉：即皮肤觉（身体皮肤接触的感觉）大脑的神经和触觉神经关系密切，如果触觉神经和外界环境协调不佳，便会影响大脑对外界的认知和应变，这便是一般所谓的触觉敏感（防御过当）或触觉迟钝（防御太弱）,运动计划：又称运动企划，是人类大脑在指挥身体的运动前，必须对自己的身体及周围的环境的关系，进行全盘性的了解，并订出实际步骤，以能完成正确行动的一种自律神经体系作用运动企划能力：由身体的头、手、躯干四肢及大小肌肉加上平衡能（地心引力协调）的感觉信息，长期统合后的结果,二、如何利用感统器材进行训练,大滑板平衡台独角椅大笼球羊角球跳床滚筒,旋转浴盆吊缆类器材垫上运动触觉类小肌肉类本体感类,三、孤独症儿童感统训练技巧,指导者在进行指导时，需对孩子过去的情形有较多的了解，并取得他们的信任要注意配合孩子现有情况，设计指导内容及适当的方法对于有多动现象的孩子，与其以较小的空间来限制他的活动，不如让他能活动得够来得有效提高他的运动企划能力，最好能在一个活动中有多样的感觉刺激,数种游戏活动组合成一个教导计划时，并没有必要做完这个才可以做那个，只要孤独症儿童对这些游戏已全然熟悉时，不妨让他自动连续地操作，较有益于培养运动企划能力着重协助语言发展的基础行动训练他们对固定的刺激，常有固执的现象，所以，同样的感觉刺激在质量上最后要有的变化，可以练习在进行某些活动时，用他最喜欢的方式来引导,指导上的时间问题通常触觉体系和前庭体系反应过强的孩子，在做感统训练后，成效比触觉体系和前庭体系反应迟钝的好些改善行动过程中，除了感觉统合、反射调整、运动协调外，对感情的表达、要求的表现方法和对人关系上也要做行为指导，才能使孤独症儿童的行为有全面的发展训练中强化物的运用问题,第七讲 孤独症儿童教育康复的 组织与实施,南京特殊教育职业技术学院谢明,孤独症儿童教育康复机构的现状,一、孤独症儿童教育康复机构分布1、教育部门：特殊教育学校、普通中小学、幼儿园2、医疗部门：医疗康复中心3、残联部门：各级康复中心4、民政部门：各级儿童福利院5、民间：个体投资（境外相关机构资助）建设的孤独症儿童康复中心,二、孤独症儿童教育康复的主要手段与方法,1、学校与幼儿园：特殊学校，采用智障儿童的教育方法；普通中小学和幼儿园用正常儿童的教育方法。2、医疗部门：应用行为分析方法（ABA）、结构化3、残联部门：应用行为分析方法（ABA）、结构化4、民政部门：应用行为分析方法（ABA）、结构化5、民间：应用行为分析方法（ABA）、结构化、行为发展方法（RDI）、感觉统合训练,三、教育康复的组织实施,1、学校与幼儿园：对新进儿童进行目测评估，而后按智障儿童教育方法组织教学。2、医疗部门：严格的医学诊断评估，而后进行ABA和结构化教学。3、残联部门：部分进行医学评估，而后进行ABA和结构化教学。4、民政部门：部分进行医学评估，而后进行ABA和结构化教学。5、民间：部分进行医学评估，而后进行ABA、结构化、RDI、感觉统合训练的教学,孤独症儿童教育康复的组织与实施,一、教育康复组织实施的基本内容1、测量与评估2、教学计划和教学进度的制定3、教学内容安排4、个别教育计划的制定5、教学的组织与实施6、教学效果评价,二、教育康复评估与医疗评估的异同 总体上看，教育和医疗都关注孤独症儿童经过有效的教育康复后社会适应性的发展。但具体看存在显著差异：1、目的性方面：教育以教育康复为根本目的，医疗以诊断康复为根本目的；2、目标性方面：教育以促进孤独症儿童全面发展为目标，医疗以改善症状为目标；3、评估指标关注度方面：教育更注重孤独症儿童“质”的指标，医疗更注重孤独症儿童“量”的指标。,三、教学计划和教学进度制定的原则1、必须遵循不同年龄儿童的身心发展规律2、着眼于德智体全面发展3、以孤独症儿童社会性发展为重点4、贯彻学校家庭社会一体化的教育康复 思想5、注重孤独症儿童能力的培养,四、教学内容安排的原则1、以生活化和社会化教学内容为重点2、以语言教学为突破口3、强化游戏在孤独症儿童互动发展中的作用4、关注孤独症儿童的感知觉发展5、注重孤独症儿童正确地表达方式和交往方式的建立,五、个别教育计划的制定的原则1、个别教育计划的制定必须家长、专家、医生、教育管理者和教师共同制定2、长期目标和短期目标必须切实可行，措施必须具体详实3、计划调整必须具有科学依据，并经过相关部门批准4、计划实施者（教师和家长）应职责分明,六、教学组织、实施中应注意的几个问题1、应根据不同心理年龄儿童合理安排教学时间2、教学内容安排应围绕教学目标，实施多元化的内容结构3、坚持教学者间的互动4、强化复习巩固意识5、特别注意保护孤独症儿童的自尊心，注重他们自信心、自制力和自控力的养成,七、必须注重教学效果评价1、有利于及时的发现问题，适时进行调整2、有利于增强教学者（教师和家长）的自信心3、有利于把握规律，总结经验4、有利于教学计划的落实和执行,第八讲 孤独症教育的一般原则,南京特殊教育职业技术学院谢明,孤独症儿童教育的目的,就是通过有效的教育方法，最大限度地改善他们的孤独倾向，使他们从小就学会与他人交往，与他人合作，会表达自己的情感，并能正确处理一些简单的事情，为今后能进行正常的学习和生活奠定基础。,孤独症儿童教育的指导思想,针对孤独症儿童的特点，广泛吸收国内外关于孤独症儿童教育的先进理念和方法，积极探索不同类型孤独症儿童的特点，以最大限度改善孤独症儿童的孤独倾向为目标，通过有效地教育，达到使孤独症儿童学会与人交往，与人合作，能够有效地表达自己的意愿，掌握简单劳动技能，最终达到能基本适应生活，适应社会的目的。由于孤独症疾患所具有的特殊性，孤独症教育的基本点应该确立在最大限度地改善其孤独