支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用

2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站,支气管舒张剂在支气管哮喘急性发作时的应用,AD06,广泛，多变，可逆的气流受限,哮喘急性发作期处理的基本原则,严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时：及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备,哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性,提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院，甚至气管插管、机械通气避免哮喘死亡,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入,作用机制：激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉平喘 分类：,2受体激动剂的作用机制和分类,手揿式定量气雾剂,沙丁胺醇 100200g 必要时每4-6小时一次特布他林 250500g 必要时每4-6小时一次,溶液持续雾化吸入,沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林 5mg/2ml，每日3-4次,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,吸入疗法的方法,定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂,急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置中度以上发作应联合吸入2激动剂和抗胆碱能药物,注意点,最大程度缓解支气管痉挛通过多途径，控制哮喘的发病环节提高疗效减少不良反应避免过量使用单一成份药物的副作用发生,联合使用支气管舒张剂的重要性,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入,抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂20ug/吸溶液剂0.5mg/2ml作用机制：哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧,抗胆碱药物及其作用机制,联合用药对肺功能的改善,Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213,随机双盲安慰剂对照试验沙丁胺醇2.5mg异丙托溴铵0.5mg安慰剂55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)每20分钟雾化吸入1次，共用3次观察肺功能、住院率、激素使用,联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇,Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213,联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇,Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213,联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇,沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作,严重哮喘发作（FEV1 低于预计值的50%），120 例（年龄从 5 -17岁），随机分组组 1: 沙丁胺醇+异丙托溴铵，每20分钟一次3次组 2: 沙丁胺醇，每20分钟一次3次，首次+异丙托溴铵组 3: 沙丁胺醇，每20分钟一次3次每隔20分钟观察肺功能及临床指标1次，至少120分钟,Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）,Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）,沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作,沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作,Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）,LanesSF, et al. Chest 1998,资料来源：美国、加拿大和新西兰1064例哮喘急性发作患者治疗分组：单用沙丁胺醇2.5mg联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵 0.5mg,联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析,LanesSF, et al. Chest 1998,联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析,荟萃分析,1978-1999年发表或未发表的文献成人急性哮喘发作患者1483例治疗分组：单用2受体激动剂组 联合用药组(2受体激动剂+异丙托溴铵),Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370,用药90分钟时对肺功能的影响,Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370,Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370,对住院率的影响,联合用药组,单用沙丁胺醇组,对肺功能的影响,发作持续24小时：,发作持续30：,联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是FEV130%的患者持续症状超过24小时以上的患者,Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862,联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入,茶碱类药物的种类,形成复盐-氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%,不同基团取代N-7位的衍生物,二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱)二羟丙基胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低,多索茶碱(Doxofylline)1,3二氧环戊基-2-甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小1988年意大利上市(Ansimar)我国1998年上市(安赛玛、枢维新),茶碱,多索茶碱,在茶碱N-7位上增加了二氧戊环结构, 平喘、解痉,茶碱类作用机制,扩张支气管抗炎作用免疫调节作用,氨茶碱,负荷剂量：46mg/kg维持剂量：0.60.8mg/kg.h 有效、安全的血药浓度范围：615mg/L,茶碱有效、安全的血药浓度范围,615mg/L,PEFR,正常,哮喘患者,生理节奏下 PEFR的变化,DAlonzo, ARRD ，142: 1990,2:00 - 6:00 am,4,10,20,4,20,10,2.0,1.0,0,-1.0,-2.0,2:00 - 6:00 pm,Avg.,FEV,1,(L),平均血浆茶碱浓度(mg/L),r = .29,p = n.s.,r = .65,p = .001,STC STC,时间相关性茶碱反应,临床医师应予重视,影响茶碱代谢的因素,发热妊娠肝脏疾患充血性心力衰竭合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物,多索茶碱,适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者,使用方法,静注：200mg+25%GS 40ml， Bid 静滴：300mg+5%GS 100ml， Qd口服：0.20.4,Bid,茶碱类不良反应,早期症状胃部不适厌食反酸恶心呕吐失眠易激动,茶碱浓度大于35mg/L时心动过速心律失常发热谵妄严重腹痛、腹泻精神失常惊厥、昏迷,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入,作用机制与钙离子竞争、抑制平滑肌对Ca2+的摄入和肌浆网的Ca2+释放，使细胞内Ca2+浓度下降抑制乙酰胆碱对终板去极化作用，降低肌纤维膜的兴奋性抑制肥大细胞组胺的释放镇静作用,硫酸镁,用法静注 25%MgSO4 5ml+25%GS 40ml 20分钟内静滴