子宫颈癌前病变的研究和展望.doc

子宫颈癌前病变的研究和展望【关键词】 宫颈癌宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN）它包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌（CIS）根据细胞异常的程度将CIN分内三级:CIN、CIN、CIN。也就是说从正常的鳞状上皮转化为浸润性癌的中间过程，在历史上有很多的命名表示这一过程，至今国内仍有沿用不“典型增生”的诊断，不同的命名实际是反映了对这一阶段的自然病程依然缺乏足够的了解。 CIN并非现在才存在。CIN在近年来受到极高的关注，除社会方面的因素外，在业内有以下几方面的原因:（1）早期诊断，宫颈癌防治的需要。（2）HPV高感染率，CIN病例数急剧增加;（3）CIN诊断在不同医生以及不同单位之间存在差异，直接影响着临床的处理;（4）CIN的转归;（5）HPV的致癌机制的研究。由于CIN病例年龄常常较年轻，不同级别CIN的诊断可能导致临床处理的不一致或出现不同的临床转归。而出现病理诊断方面差异的主要原因是:（1）病理医生对CIN诊断的理解与掌握;（2）HPV感染导致细胞反应性增生;（3）其它病变的鉴别诊断问题。划分CIN程度的诊断标准从来都是一致的。对诊断标准的理解和掌握的偏差主要是由于片面地应用了诊断条件的某一方面。诊断CIN时，应该同时考察细胞密度，分化极性，核特征和有丝分裂活动。细胞密度和分化是密切相关的。在CIN上皮的上2/3层的细胞保持分化细胞的密度也较低。这些细胞含有中等量的嗜伊红胞浆，并具有明确的细胞边界。在高级别的CIN，上皮具有高密度的未成熟细胞，这些细胞浆较小，且边界不清。然而，值得注意的是:即使在CIN:其中表层的细胞也并非完全正常，可表现角化不全，过度角化，角化不良，表层细胞中含有过多的透明角质颗粒有时使上皮出现分层现象。排列极性是指相邻细胞间的排列关系。正常基层细胞是栅栏状排列，核心，大小一致，并和基底膜垂直排列。当异型或不规则核间插在基层时这种排列关系则发生了改变，此时基层和旁基层本来垂直排列的关系因异型细胞的间插而出现一定的角度，称之为排列极性紊乱。棘层和表层的细胞通常是水平排列的，当在高级别的CIN时，这种细胞间的排列关系同时也丧失。核特征是描述异常核的特征，通常包括核增大，染色过深，核形不规则和染色质结块。随着CIN程度的加重，上述指标通常改变也愈加明显。有丝核分裂活性通常包括核分裂的数量、位置以及核分裂的类型。在低级别的CIN，核分裂数量较少，且位置也常常局限于下1/3层。随着CIN级别的提高，核分裂数量增加，但有聚集成群倾向，核分裂位置逐步上升，并易于出现病理性核分裂相。在判定CIN的程度时，注意核分裂象的位置极为重要，但同样必须注意的是在CIN时，上皮的基底层一般不会是非常整齐的或成一直线，常常伴有钉脚的延伸，使基层呈现如不规则的波浪状，或在上皮内出现乳头，此时在下1/3层出现的核分裂极易于被误判为高位，从而做出错误的判断。同时应该和鳞状上皮化生，不典型未成熟鳞化，鳞状上皮增生，过度角化，角化不全，假性角化不全，反应性鳞状上皮，鳞状上皮萎缩，扁平湿疣等进行鉴别诊断。由于这些方面的问题通常会造成CIN过度诊断。 CIN病灶通常较小，但随着CIN程度的加重、病灶逐渐增大。CIN时平均可达0.25cm 2 ，在宫颈管内可延伸达6.3mm。65%的CIN通常会累及2个以上象限，10%25%起源于移行带区CIN且甚至可向宫颈管内延伸10mm，个别病例甚至可达4050mm约94%的病例累及宫颈的前后唇，累及宫颈两侧部分仅为38%。同样，随着CIN程度的加重，CIN会更多更深地累及宫颈腺体，甚至主要病变位于深部腺体。在CIN时，平均累及深度为1.2mm，最大深度为5.26mm。由于CIN的这种分布，将给临床处理带来:（1）一定程度漏误诊;（2）宫颈管内或腺体深部的隐匿性癌被漏诊。这些情况成为CIN诊断不足的主要原因。防止CIN的诊断不足需要临床与病理双方面密切配合。 以预防为主的策略作为降低了宫颈癌死亡率的主要途径是简单而有效的。如果能查出并且成功地治疗发生在子宫颈组织的癌前病变，就可阻断癌前病变发展成子宫颈癌。但最为理想且能从根本上防范子宫颈癌的办法则是采用疫苗进行病因预防。现在全世界都在致力于HPV疫苗的研究，包括治疗性疫苗和预防性疫苗。到目前为止，治疗性疫苗无大的进展，但针对HPV16、18、31、45型（人乳头状瘤病毒）的预防性疫苗研究进展顺利。通过DNA重组技术产生的无核酸的多价病毒样颗粒（VLP）疫苗具有极强的免疫原性，在、期的临床试验中显示了良好的重要性及高于75%的保护效应。除HPV疫苗的各种实验室、临床试验研究外，还有许多大型的流行病学研究在HPV疫苗的期、期临床试验提供人群的背影资料。2001年12月，世界卫生组织（WHO）召开专门会议，组织进行对1534岁妇女HPV感染的流行病学调查，为多中心HPV预防性疫苗期临床试验做准备。目前有关HPV疫苗临床试验的初期结果，是鼓舞人心的，这种疫苗不仅可以预防疾病的发展，而且还可以阻止病毒在妇女生殖道的繁殖，阻