第七章-营养性疾病患儿的护理.doc

主管护师考试网上辅导 儿科护理学 第七章营养性疾病患儿的护理第一节营养不良本节考点：（1）病因（2）发病机制（3）临床表现（4）并发症（5）辅助检查（6）治疗原则（7）护理措施营养不良是指因缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。（一）病因1.长期摄入不足母乳不足而未及时添加其他乳品；骤然断奶而未及时添加辅食；奶粉配制过稀；长期以淀粉类食品喂养为主；不良饮食习惯如长期偏食、挑食、吃过多零食等引起。2.消化吸收障碍消化系统先天畸形如唇裂、腭裂、幽门梗阻等，消化系统疾病如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。3.需要量增多急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核等）后的恢复期，双胎、早产、生长发育快速时期等均可因需要量增多而造成相对不足。4.消耗量过大大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。（二）发病机制由于长期能量供应不足，导致自身组织消耗。糖原不足或消耗过多致低血糖；脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝；蛋白质供给不足或消耗致血清蛋白下降，低蛋白水肿；由于全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态。同时还发生各组织器官，如消化、循环、泌尿、免疫及中枢神经系统的功能低下。（三）临床表现营养不良的早期表现为体重不增，以后体内脂肪逐渐消失，体重减轻，久之身长也会低于正常，出现身材矮小。皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部，表现额部出现皱折。两颊下陷，颧骨凸出，形如老人。皮肤干燥、苍白、松弛。肌肉萎缩、肌张力低下。体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低。初期烦躁，以后变得冷漠。有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。（四）并发症营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素A缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎，还可出现皮肤黏膜的出血点、齿龈浮肿。鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。临床上根据各种症状的程度，将营养不良分为三度（表5-5-1）。（五）辅助检查最突出的表现是血清白蛋白降低；胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平下降，由于其出现在身高（长）、体重等体格发育指标改变前，而且不受肝功能的影响，被认为是诊断营养不良的较好指标。此外，多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种电解质、维生素及微量元素缺乏；生长激素分泌反有增多。（六）治疗原则尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。（七）护理措施1.饮食管理原则为循序渐进，逐渐补充。根据营养不良的程度、消化功能来调整饮食的量及种类。（1）对于轻度营养不良患儿，在基本维持原膳食的基础上，较早添加富含蛋白质和热量较高的食物。开始每日可供给热量250330kJkg（6080kcalkg），以后逐渐递增。（2）对于中、重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。供给热量从每日165230kJkg（4055kcalkg）开始，逐步增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500727kJkg（120170kcalkg），并按实际体重计算所需热能。待体重恢复，可供给正常生理需要量。选择食物的原则：一是适合患儿的消化能力，轻度营养不良患儿，可从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的辅食。中、重度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给肉末的辅食。二要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要根据情况适当补充铁剂。2.促进消化、改善食欲遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素口服，以助消化；给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进机体对蛋白质的合成。必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养。3.预防感染保持皮肤清洁、干燥、防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交叉感染。4.观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。（1）患儿早晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可有呼吸暂停，出现此种情况，需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救；对维生素A缺乏引起的眼干燥症者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素A制剂；腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，发现病情变化应及时报告，并做好抢救准备。（2）治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重，身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。5.促进生长发育提供舒适的环境，合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精神愉快和有充足的睡眠；及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发育。6.健康教育向患儿家长解释导致营养不良的原因，介绍科学育儿的知识，指导母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方法，纠正小儿的不良饮食习惯；合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠；预防感染，按时进行预防接种；先天畸形患儿应及时手术治疗；做好生长发育监测。第二节小儿肥胖症本节考点：（1）病因（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗原则（5）护理措施肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高（长）小儿正常标准的20%以上者即为诊断。肥胖不仅影响小儿的健康，还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石症、痛风等疾病以及猝死的诱因，应引起社会和家庭的重视。（一）病因及发病机制1.营养素摄入过多如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多，超过机体代谢需要，剩余热能转化为脂肪，积聚于体内。2.活动量过少缺乏适当的活动和体育锻炼也是发生肥胖症的重要因素。因体力活动量过少，导致热能消耗减少，相对剩余热能转化为体脂蓄积。因患病需要减少活动的儿童也容易引起肥胖。肥胖儿童大多不喜爱运动从而形成恶性循环。3.遗传因素对双生子的研究表明，肥胖具有高度遗传性，肥胖双亲的后代也常常肥胖。目前认为肥胖与多基因遗传有关。4.其他疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。（二）临床表现临床上根据患儿体重增长情况，将儿童肥胖症分为3度。以同性别、同身高（长）正常小儿体重均值为标准，体重超过均值20%以上者即为肥胖；超过20%29%者为轻度肥胖；超过30%49%者为中度肥胖；超过50%者为重度肥胖。肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、56岁和青春期3个年龄阶段。患儿食欲旺盛且有喜食高脂肪和甜食的习惯。肥胖的儿童常有疲劳感，易疲乏，用力时出现气短或腿痛。严重肥胖者可因脂肪过度堆积，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖一换氧不良综合征。体格检查可见患儿体态肥胖，皮下脂肪多而分布均匀。重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白色或紫色条纹。女性肥胖患儿的外生殖器发育大多正常，胸部脂肪增多，应与乳房发育鉴别；男性肥胖患儿由于大腿内侧、会阴部脂肪过多，阴茎可隐匿在脂肪组织中而被误诊为阴茎发育不良。患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。骨龄、智力、性发育正常或较早。患儿因体态肥胖，不爱活动，常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。（三）辅助检查血清甘油三酯、胆固醇可增高；常有高胰岛素血症；肝超声显示有脂肪肝。（四）治疗原则采取控制饮食，加强运动，消除心理障碍，配合药物治疗的综合措施。（五）护理措施1.饮食疗法为了达到减轻体重的目的，患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量，同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要，以免影响其正常的生长发育。（1）每日食物供能总量的减少量，依患儿年龄及其肥胖程度而定。严重肥胖者，可按理想体重所需热能减少30%或更多。肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱，其中蛋白质供能占30%35%，脂肪供能占20%25%，糖类供能占40%45%。青春期生长发育迅速，蛋白质供能可提高至50%60%。（2）培养良好的饮食习惯，提倡少量多餐，杜绝过饱，鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品，如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等，食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主，加适量的蛋白质如瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品，同时注意补充维生素及矿物质。2.运动疗法是减轻肥胖者体重的重要手段。鼓励患儿选择喜欢和有效的易于坚持的运动。运动要循序渐进，持之以恒。以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，如运动后出现疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增，提示活动量过度。3.心理护理解除患儿的心理负担，提高他们坚持控制饮食和运动锻炼的兴趣。消除因肥胖带来的自卑心理，鼓励患儿参与正常的社交活动。帮助患儿对自身形象建立信心，达到身心健康发展。4.健康教育（1）向患儿家长讲述科学喂养的知识，培养儿童良好的饮食习惯，避免营养过剩；创造条件和机会增加患儿的活动量，对患儿实施生长发育监测，定期门诊观察。（2）经常向学龄期及青春期儿童强调正常饮食制度及良好饮食习惯的重要性，鼓励患儿树立信心第三节维生素D缺乏性佝偻病本节考点：（1）病因（2）发病机制（3）临床表现（4）治疗原则（5）护理措施维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。一、病因1.日光照射不足体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。紫外线穿透能力较差，难通过普通玻璃，在北方，因寒冷季节长、日照时间短，小儿户外活动少，紫外线量明显不足，佝偻病发病也较多。2.维生素D摄入不足天然食物含维生素D少，不能满足婴幼儿需要。若日光照射不足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。3.维生素D的需要量增加生长过速，所需维生素D也多。早产儿体内储存不足，出生后生长速度较足月儿快，极易发生佝偻病。4.疾病与药物的影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用；长期服用抗惊厥药物、糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。二、发病机制维生素D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素（PTH）抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低（每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值40），最终骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。三、临床表现（一）初期多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或临时钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（3040），碱性磷酸酶正常或增高。若未经适当治疗，可发展为激期。（二）极期除有上述症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。1.骨骼改变（1）头部：36个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉；78个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。（2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第710肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。（3）四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成”O”型腿或”X”型腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。2.运动功能发育迟缓患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。3.神经、精神发育迟缓重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。血生化检测患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶增高。X线检查骨骺端临时钙化带消失，呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带明显增宽，骨密度减低，可有骨干弯曲或青枝骨折。（三）恢复期经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约46周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。（四）后遗症期多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。四、治疗原则本病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现、早期治疗。1.活动期合理喂养，多晒太阳；给予维生素D制剂，口服法：每日50g100g（2000IU4000IU）或1，25-（OH）2D3O.5g2.Og，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日400IU；注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次肌内注射维生素D320万IU30万IU，3个月后口服预防量。3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前23天至注射后23周，口服钙剂，防止低钙抽搐。2.恢复期在夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服。3.后遗症期加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。五、护理措施1.定期户外活动指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。夏季气温太高，应避免太阳直射，可在荫凉处活动，尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。2.补充维生素D（1）提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。（2）遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。3.预防骨骼畸形和骨折衣着柔软、宽松，床铺松软，避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生后骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。4.加强体格锻炼对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外侧肌，“X”型腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。5.预防感染保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。6.健康教育给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物；尽早开始户外活动和晒太阳；新生儿出生2周后每日给予维生素D400800IU，不能坚持口服者，也可肌注维生素D310万20万IU；对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。以示范和指导练习的方式讲授户外活动、目光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。第四节维生素D缺乏性手足搐搦症本节考点：（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）治疗原则（4）护理措施维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于4个月3岁的婴幼儿。（一）病因及发病机制血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。维生素D缺乏的早期，该吸收减少，血钙降低，而甲状旁腺分泌不足，不能促进骨钙动员和增加尿磷排泄，致血钙进一步下降。当血钙低于1.751.88mmolL（7.O7.5mgdl）或血清钙离子浓度1mmolL（4mgdl）以下时，即可发病。诱发血钙降低的原因有：春季开始，接触日光增多，或开始使用维生素D治疗时，骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降；人工喂养儿使用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状；当合并发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，抑制25-（0H）D转化为1，25-（0H）D 2，致离子钙下降，可出现低钙抽搐；血清钙离子水平还受pH值的影响，pH值增高离子钙降低，故合并酸中毒经纠酸治疗后，血pH上升，患儿出现低血钙抽搐。（二）临床表现典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症状。1.惊厥惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发绀。发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常。发作次数可数日1次至1日数次甚至数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动，神志仍清。2.手足抽搐手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下，发作停止后活动自如。3.喉痉挛喉痉挛主要见于2岁以下的小儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛，出现呼吸困难，吸气时喉鸣。严重者可发生窒息而死亡。4.特殊性体征在不发作时，可通过刺激神经肌肉引出下列体征：（1）面神经征：以指尖或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊可引起眼睑和口角抽动者为阳性，新生儿可呈假阳性。（2）陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，打气使压力维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现抽搐为阳性。（3）腓反射：用叩诊锤骤击膝下外侧腓骨头上方。可引起足向外侧收缩者为阳性。血钙低于1.751.88mmolL（7.O7.5mgdl），血磷正常或偏高。（三）治疗原则1.急救处理吸氧，保证呼吸道通畅；控制惊厥与喉痉挛，可用10%水合氯醛每次4050mgkg，保留灌肠；或地西泮，每次O.1O.3mgkg，肌内或静脉注射。2.钙剂治疗 常用10%葡萄糖酸钙510ml，以10%25%葡萄糖液稀释13倍后缓慢推注（10分钟以上）或滴注，惊厥反复发作时可每日注射12次。惊厥、喉痉挛发作控制后或未发作期，给10%氯化钙510ml，用糖水稀释35倍后口服，每日3次，连服35天后改服10%葡萄糖酸钙。3.维生素D治疗症状控制后按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D，使钙磷代谢恢复正常。（四）护理措施1.控制惊厥、喉痉挛遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注（10分钟以