取出宫内节育器手术病历

宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“”）我自愿要求取出宫内节育器。 带器妊娠 使用年限已满 出血/月经异常 绝经半年以上 腰酸、腹疼、白带增多 计划妊娠 宫内节育器位置异常 希望更换其他避孕措施 其他 同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。受术者（或家属）签名：_（家属关系 ） 医生签名:_ 日期_年_月_日 日期_年_月_日编号： 高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日家庭住址： 电话 邮政编码： 主诉： 月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕次/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：是、否（ 个月）避孕史：末次避孕方法： 避孕失败原因： 既往病史： 药 敏 史： 体格检查：体温 脉搏 次/分 血压 / mmHg心 肺 肝 脾 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫位置 大小 软硬度 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 白带常规：清洁度 滴虫 念珠菌 妊娠试验 其它 B超 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日放置/取出日期： 年 月 日，取器原因： 放置/取出时期：月经净后 天， 本次经期第 天阴道分娩时、剖腹产时、产后 天 （恶露净 未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（ 个月）、其它： 手术情况：子宫 位 宫腔深度： cm 宫颈扩张 ：未扩 从 号扩张至 号 手术：顺利 困难（详述）： 出血：有 无： 少量、大于100 ml 腹痛：无 有（轻、中、重）宫内节育器种类： 大小 号 尾丝：无 有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常 异常（嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他 ）术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业： 预计可存放年限： 术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是 否), 预约随访日期： 年 月 日手术医生签字： 年 月 日 编号： 宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名： 年龄： 岁 住址： 联系电话： 手术日期： 年 月 日 施术单位： 放置/取出宫内节育器种类： 手术医师： 随防记录表随防年月日末次月经主 诉定位检查宫内节育器（IUD）情况处 理随防者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出计划取出注：1、“IUD情况”栏下，请在相