布鲁氏菌病临床和防控措施榆林

2018/1/18,1,布鲁氏菌病临床和防 控 措 施,陕西省疾病预防控制中心范锁平,一、发病机理二、病理形态学三、临床表现四、诊断和鉴别诊断五、治疗六、防控措施,2018/1/18,2,2018/1/18,3,一、布病的发病机理,（一）感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。感染过程大致分为五个阶段淋巴源性迁徙阶段；菌血症阶段；多发性病灶形成阶段；慢性布病阶段；慢性纤维化阶段,2018/1/18,4,1、淋巴源性迁徙阶段,布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。,细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶,2018/1/18,5,2、菌血症阶段,布氏菌在原发病灶大量繁殖,病原体血行播散,冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,败血症,菌体破坏,释放内毒素,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症，变性坏死,2018/1/18,6,3、多发性病灶形成阶段,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶或转移病灶,由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。,2018/1/18,7,4、慢性布病阶段,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏,5、慢性纤维化阶段,部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。,2018/1/18,8,（二）各型变态反应在发病中的作用,I型变态反应：布病苗加强注射是可以在短时间内出现超敏症状。II型变态反应：慢性布病患者出现红细胞减少、紫癜等。III型变态反应：表现为布病患者自身组织抗体和免疫复合物的溶解，形成水肿和肉芽肿等自身免疫的症状。IV型变态反应：引起慢性布病病理改变的重要原因。布氏菌素试验,布氏菌代谢产物内毒素反复刺激,T淋巴细胞致敏,再次受相同抗原物质作用,单核细胞浸润为主的变态反应性炎症改变,2018/1/18,9,小结,布氏菌,消化道皮肤粘膜呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,2018/1/18,10,二、布病的病理形态学,（一）布病病理形态学的主要特点：所有组织和器官都可发生病理变化，病变复杂，损害广泛。最易受累的是肝脾、淋巴节，以及骨关节、血管和神经系统。不仅间质细胞发生改变，而且实质器官细胞也发生变化。,2018/1/18,11,急性期的病理形态学改变主要是网状内皮系统细胞的增生，以及由于血管渗透性破坏而发生的内脏器官的浆液性炎症和微小坏死。三个月以上的病理改变主要是网状内皮系统细胞增生和由上皮样细胞形成的肉芽肿，以及泛发性血管炎和器官的局限性损害。慢性阶段则表现为内脏器官的增生炎性变化或硬化性病变。,（二）病理改变和病程的关系,2018/1/18,12,（三）不同组织器官的主要病理变化,皮肤：有特异性肉芽肿、水肿、毛细血管壁通透性增强等变化。淋巴结：充血、浆液性渗出血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。,2018/1/18,13,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系统：生殖器官炎症改变比肾脏更为多见，如睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎、卵巢炎和输卵管炎等。神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,2018/1/18,14,三、布病的临床表现,（一）临床症状和体征潜伏期：13周，平均为2周。发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。,2018/1/18,15,主要症状,发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。,2018/1/18,16,多汗,多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,2018/1/18,17,骨关节肌肉等疼痛,急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经,2018/1/18,18,乏力,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。,2018/1/18,19,其它症状,急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。食欲不振，腹泻，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。,2018/1/18,20,主要体征,皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿肝脾肿大，黄疸软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。,2018/1/18,21,各系统改变,呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。,2018/1/18,22,骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。软组织：纤维组织炎和脓肿。神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。,2018/1/18,23,（二）病程与预后,病程以3-12个月居多。治疗及时，措施得力，预后良好。如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。布病本身不易引起患者死亡。,2018/1/18,24,四、布病的诊断和鉴别诊断,布鲁氏菌病诊断标准WS269-2007布鲁氏菌病诊疗指南（试行）人间布病诊断方法1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。3、实验检查：病原分离、虎红平板凝集试验（初筛）、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。,实验室检查,一般实验室检查血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多。血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。免疫学检查平板凝集试验：虎红平板（RBPT）凝集试验结果为阳性，用于初筛。试管凝集试验（SAT)：滴度为1l00 +及以上或病程一年以上滴度150 +及以上；补体结合试验（CFT)：滴度110 +及以上。抗-人免疫球蛋白试验（Coombs)：滴度l400 +及以上。病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、淋巴组织等培养分离到布鲁菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。,2018/1/18,25,诊断,应结合流行病学史，临床表现和实验室检查进行诊断。疑似病例：符合下列标准者为疑似病例流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。临床诊断病例疑似病例免疫学检查第一项（平板凝集试验）阳性者。确诊病例疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁菌者。隐性感染病例有流行病学史，符合确诊病例血清学和病原学检查标准，但无临床表现。,2018/1/18,26,2018/1/18,27,鉴别诊断,急性期应与下列疾病鉴别:流感、肝炎、风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症。慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。,急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内。 慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。,2018/1/18,28,布鲁菌病的临床分期,2018/1/18,29,布病临床分型,内脏型骨关节型神经型精神型泌尿生殖型外科型,临床代偿状态：代偿亚代偿失代偿,布鲁菌病的诊断思路,流行病学史很重要，但不能因为缺少流行病学资料而不考虑布病。多数患者有发热表现，由于抗生素的应用，发热常并不表现为典型的波状热。几乎全身所有器官系统都可能出现症状体征，因此对诊断不明的发热患者，以及症状复杂、病因不清的无发热患者，均应考虑布鲁菌的可能性。急性期血培养阳性率可高达80，骨髓培养阳性率更高。慢性期则阳性率低。生长缓慢，培养时至少观察24周，且须重复培养。布鲁菌血清凝集试验第2周多呈阳性，效价大于1：100或病程中效价增高4倍以上有诊断价值。,2018/1/18,30,五、布病的治疗,（一）一般治疗 急性期应卧床休息；加强营养，给予易消化、高热量、多维生素饮食；高热者应物理降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗，并注意补液及电解质平衡；对关节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂。 常用的退热剂为对乙酰氨酚基(扑热息痛)、布洛芬、乙酰水杨酸(阿司匹林)、吲哚美辛(消炎痛)、以及上述药物的混合制剂。建议：以对乙酰氨酚基和布洛芬为主，后者作用时间比较长，两者交替使用可以减少用药次数，效果更好。,2018/1/18,31,（二）抗菌治疗,治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。,2018/1/18,32,2018/1/18,33,1.急性期治疗1.1 一线药物多西环素合用利福平或链霉素。1.2 二线药物不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；利福平合用氟喹诺酮类。1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议给予治疗。,我省目前对急性期布病的抗菌治疗方案,组方一（269方案）多西环素（强力霉素）+利福平剂量与用法：多西环素成人每天0.1g/次，bid 利福平成人每天0.6-0.9g/次，qd疗程 21天为一疗程，至少2-3疗程，疗程间隔5-7天。 （诊疗指南，6W，无间隔）,2018/1/18,34,组方二（250方案） 头孢曲松钠+阿奇霉素剂量和用法 头孢曲松钠：成人剂量每日2g，溶于0.9%注射用生理盐水500ml静脉点滴。 阿奇霉素：成人剂量每日0.5g，分两次口服。疗程 15日为一个疗程，可重复1-2个疗程，疗程间隔5-7日。（王大力：根据药物敏感试验选定的药物, 对1 639 例急性期布氏菌病患者用头孢曲松钠伍用阿奇霉素进行治疗观察。结果 在治疗的1 639例患者中总有效率为99%, 疗效显著）,2018/1/18,35,注意事项,药物不良反：多西环素消化道反应（20%）；过敏反应；肝肾损伤；RFP、头孢（饮酒）头孢曲松钠不合理使用问题：用药不对症：胃肠型感冒-意识障碍儿童超剂量用药：配伍禁忌用药：头孢+地塞米松/利巴韦林-呼衰、循环衰竭、死亡禁忌症用药：过敏体质；青霉素过敏者禁用头孢用药期间饮酒：双硫仑样反应，头孢可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，患者面部潮红、腹痛、恶心、呕吐、头痛、头晕、嗜睡、胸闷、心 悸、视觉模糊等反应,甚至出现血压下降、呼吸困难、意识模糊、休克等严重症状。,2018/1/18,36,2.慢性期治疗 抗菌治疗：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2-3个疗程的治疗。 中医药治疗：全归饮、蠲痛汤随症加减。3.并发症治疗3.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。,2018/1/18,37,4.特殊人群治疗4.1 儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。4.2 孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。,2018/1/18,38,2018/1/18,39,左旋咪唑治疗：调节细胞免疫外治法：适用于固定性关节痛及神经痛，可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。外科手术：,预后,急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。,2018/1/18,40,疗效判定,一、判定标准1、治愈 （1）体温恢复正常，临床症状、体征消失；（2）体力及劳动能力恢复。 （3）曾出现肝、脾等脏器功能异常者，临床化验检查脏器功能均恢复正常。2、基本治愈 （1）体温恢复正常，其他主要临床症状和体征消失；（2）体力及劳动能力基本恢复。3、好转 （1）体温恢复正常，其他主要临床症状和体征好转；（2）体力及劳动能力有所恢复。4、无效 （1）治疗前后无显著变化或无变化；（2）治疗后有短期症状改善，但停药二周又复发。二、判定要求 1、判定时间：在病例完成治疗时以及结束3、6、12个月后分别进行疗效判定。 2、判定方式：要求在病例治疗时告知在疗效判定的规定时间来复诊，采用当面访谈的形式进行判定，并做好登记。,2018/1/18,41,六、防控措施,六、防控措施（管理传染源）,（一）家畜检疫、免疫疫区检疫运输检疫：部分地方形同虚设！市场检疫、港口检疫（二）控制和消灭传染源布病的主要传染源是患