急性中毒急救徐腾达

急性中毒救治,急性中毒概述,急性中毒是指化学物质进入人体达到中毒量，在短时间内机体发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡。目前已登记的化学物质超过三千余万种,中毒救治发展史,追溯人类五千年发展史，人与毒物斗争从未停止过淮南子：“神农尝百草之滋味，一日面遇七十毒”；公元前1500年，人类已经认识到乌头、阿片等毒物；十六世纪开始对铅、砷等毒性的研究；1815年第1本化学物毒理作用专著出版。临床毒理学是毒理学的分支，与卫生毒理学、职业病学、药物性疾病、中草药中毒、军事毒理学、防化医学、急诊医学和蛇毒学等学科交叉,中毒史上著名人物,狄摩西尼（Demosthenes）：古希腊伟大雄辩家；米特拉达梯六世&解毒剂（Mithradates）：规律吞服“万能解毒剂”（含36种化合物），并不断加大剂量；当想服毒自杀，却发现毒药对他没有效力，不得不叫士兵用剑将自己杀死罗马暴君尼禄（Nero）：公元67年参加古希腊四大竞技会Corinth、Nemea、Argos和Olympia运动会，共赢得1808项桂冠。也是他用毒物除掉他的同母异父兄弟；并让随从作为尝味者，以防毒蘑菇等毒物中毒,中毒史上著名人物,Toffana（文艺复兴，意大利）：兜售含砷的化妆品（可导致人体中毒，甚至死亡）臭名昭著的Borgias家族（在教皇、红衣主教的桂冠下还有一双灵巧，善于使毒的手）Paracelsus（1493-1541）通过对铅、砷等毒性研究，提出化学物质毒性“剂量反应关系”概念的基础1815年Orfila出版了第一本化学物毒作用的专著Traite des poisons,现代中毒特点,世界上没有无毒物质是药是毒差别只在剂量,一、急，复杂且种类多,药物中毒 镇静药物（安定类、芬那露）、抗抑郁药（阿米替林）、卡马西平、抗高血压药物（心痛定）、地高辛、氨茶碱、降糖药物（胰岛素）、抗生素（丁卡）、止喘药物（受体兴奋剂）、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、华法林、右美沙酚、芬氟拉明、苯丙醇胺（PPA，年轻人为追求苯丙胺样High而服食）等工农业性毒物（农药/杀鼠剂）有机磷、氨基甲酸酯杀虫剂、氟乙酰胺、毒鼠强、百草枯、除虫菊酯,（我院近几年中毒病例）,生活接触酒精、一氧化碳、瘦肉精、来苏儿、苯酚、亚硝酸盐、红汞/碘酒、洁厕净（盐酸）、溴化物、蘑菇中毒、河豚毒、西加鱼毒素中毒等其他铊中毒、中药（木通）、烟雾吸入、有毒燃烧产物中毒、海洛因、冰毒（甲基苯丙胺）、摇头丸（亚甲二氧甲基苯丙胺）、苯环利定（PCP）、可乐定等,（我院近几年中毒病例）,二、流行病学特点,我国每年约十余万人发生各类急性化学品中毒创伤和中毒是引起死亡的主要疾病（第4位），是少年、青壮年主要死亡和致残原因2005-1至2005-12我院急诊抢救室收治患者80例，平均年龄31岁（15岁74岁），女性74%（59例）农村农药中毒最多；城市药物中毒病例逐渐增加灭鼠剂毒鼠强中毒（病死率30%），除草剂百草枯（病死率50-70%）,三、危害大,机体损害严重危害家庭社会全社会恐慌,1. 直接伤害,损伤呼吸道咳嗽/水肿/窒息,刺激眼睛流泪/红肿/失明,灼伤皮肤红肿/溃疡/糜烂,麻痹神经眩晕/恶心/昏迷,蛇（眼镜蛇）咬伤,2. 脏器功能损伤，危及生命,低血压，休克呼吸窘迫，肺水肿意识障碍呼吸抑制急性肾衰高热，低温运动障碍周围神经病癫痫发作,抗胆碱能综合征胆碱能综合征5-羟色胺综合征心动过缓中毒综合征室性心律失常高铁血红蛋白血症代谢性酸中毒横纹肌溶解,3. 危害家庭社会,4. 全社会恐慌,大规模杀伤性武器左图为炭疽病人的肺片下图为炭疽病人的CT片,中毒与国际重大公共卫生事件,牛海绵状脑病（疯牛病，BSE） 二噁英事件 大肠埃希菌O157H7事件 日本大阪金葡菌食物中毒事件,我国重大食物中毒事件,江苏和安徽等大肠埃希菌O-157食物中毒 南京市汤山 “毒鼠强”中毒事件 瘦肉精事件 三聚氰胺中毒事件,四、诊断难度大,病史提供不详瘦肉精中毒亚硝酸盐中毒中毒病史隐匿投毒闵斯豪森综合征检测难度大，费用贵中毒控制中心咨询人员缺乏,急性中毒临床表现,病史并不总是能获得真实病史（如铊中毒病例）毒理学症状体征实验室和毒理学检查,一、病史,毒物种类，毒物摄入量和途径毒物摄入时间和发现时间症状体征出现顺序慢性病及所用药物，药物滥用情况病史提供者可信程度患者生活情况、精神状态，是否怀孕最近用餐情况,摄入下列物质一般认为无毒,灰烬，蜡烛婴儿用品宠物食品粉笔，橡皮，铅笔铅泡沫浴，洗手液口红，洗发液剃须乳膏，肥皂花露水,体温表中的水银照片，扑克牌鞋油，凡士林浆糊，染料炉甘石洗剂皮质类固醇（单次） 水溶性维生素汽油（除非误吸）,急性多脏器功能衰竭急性意识和精神状态改变头部损伤或外伤年轻患者胸痛或心律不齐无法解释的代谢性酸中毒火灾现场解救出来的患者,出现下列表现要怀疑中毒因素,氢化物：1g可致500人死亡，号称闪电毒药毒鼠强：毒性是氢化物的几倍眼镜蛇毒液：1g可致15000人死亡（澳洲海蛇毒液更甚）蓖麻毒素：1g可杀死35000人沙林毒气和VX神经毒剂炭疽毒素和肉毒杆菌毒素病毒？,臭名昭著的毒物成员,死亡天使Amanita bisporigera,毁灭天使Amanita virosa,死亡帽,大理石死亡帽,毒蝇鹅膏菌（毒蝇伞）,鳞柄白毒鹅膏菌,二、毒理学症状体征,发热安非他明，抗胆碱能药，抗组胺药，可卡因，甲状腺素，巴比妥，羟氨苄青霉素低体温乙醇，巴比妥，苯二氮卓类，鸦片类物质，吩噻嗪肺水肿有机磷，鸦片类物质，水杨酸盐，可卡因，安非他明，苯丙胺，氰化物，三环类抗抑郁药吸入烟尘，氨，氯，盐酸，一氧化碳，二氧化碳,呼吸抑制乙醇，巴比妥，鸦片类物质，苯二氮卓类，眼镜蛇毒液，神经肌肉阻滞剂，有机磷酸酯杀虫剂，河豚毒素，抗精神病抗抑郁药 心动过缓有机磷酸酯杀虫剂，巴比妥， 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，氰化物，地高辛，鸦片类物质 心动过速安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，阿托品，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，醇类，甲状腺素,低血压降压药，一氧化碳，抗精神病抗抑郁药物，砷，氰化物，亚硝酸盐，毒蘑菇及其他植物毒素高血压安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，有机磷意识障碍阿片类物质，苯二氮卓类，巴比妥，抗组胺药，抗抑郁药，醇类，有机磷，有机溶剂癫痫发作有机磷，毒鼠强，氟乙酰胺，抗精神病药，氰化物，安非他明，可卡因，鸦片类物质，去氧麻黄碱，吩噻嗪，樟脑，抗组胺药，内酰胺类，一氧化碳，乙醇，乙二醇，茶碱，异烟肼，利多卡因，铅，锂，汞，苯酚，水杨酸盐,瞳孔缩小鸦片类物质，有机磷，巴比妥，乙醇，吩噻嗪，毒扁豆碱瞳孔散大阿托品，安非他明，咖啡因，可卡因，多巴胺，抗组胺药眼球震颤巴比妥，苯妥英，锂，有机磷，乙二醇运动无力肉毒毒素，眼镜蛇毒液，吸入汽油，有机磷，海豚毒素，镁，鉈，铅，汞，砷气味有机磷和砷化物蒜臭味，乙醇和甲醇酒味，氰化物苦杏仁味，水合氯醛梨味,皮肤粘膜樱桃红一氧化碳，氰化物潮红酒精，阿托品紫绀亚硝酸盐，呼吸衰竭紫癜毒蛇咬伤黄疸对乙酰氨基酚、四氯化碳、砷多汗有机磷，消炎痛尿色改变红色磺胺，毒蕈，酚，杀虫脒酱油色溶血（砷化氢，毒蕈，硝基苯）蓝色美蓝棕红色氨基比林，三道年棕黑色酚，亚硝酸盐绿色麝香草酚,麻醉药品 鸦片类 吗啡、可待因、海洛因、杜冷丁、美沙酮、芬太尼等古柯类 柯卡因、古柯叶和古柯糊大麻类 大麻、大麻脂、大麻成品精神药品镇静催眠药和抗焦虑药 如巴比妥类、苯二氮卓类中枢兴奋剂 如甲基苯丙胺、亚甲二氧甲基苯丙胺（MDMA）致幻剂 如麦角酰二乙胺、北美仙人球碱、苯环利啶（PCP）,小知识：关于毒品分类,三、实验室检查,血生化血糖，电解质，肝肾功能，计算渗透压和阴离子间隙动脉血气：酸碱状态，血氧，二氧化碳分压，碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白胆碱酯酶：有机磷中毒X线检查（胸片和腹平片）查纽扣电池，违禁药品，酚噻嗪中毒（假性肠梗阻？）心电图：三环类抗抑郁药,毒物筛选,指征中毒不明原因判断是否有意服用毒物精神状态改变，怀疑中毒因素陈述服用毒物与临床所见不符标本尿（5100ml），血（5ml），呕吐物申请单上仔细说明检查目的,急性中毒处理-急救黄金规则,抢救最危急生命体征（ABC）处理消化道毒物（催吐/洗胃/活性炭） 查明化学物质毒性（特效解毒药） 特殊处理（利尿/透析/血液灌流/换血）对症支持治疗（最主要/最后的选择）,一、抢救最危急生命体征,保持气道通畅 作呕反射消失者立即气管插管昏迷（不明原因） 高糖、纳洛酮、 Vit B1 维持循环 补液 10001500ml ，如仍不能纠正休克，血流动力学监测+心血管活性药物控制癫痫发作 安定 510mg IV，无效苯巴比妥危重病常规监测和处理,二、清除（未被吸收）消化道毒物,催吐 服用温水后，机械催吐，一般不宜药物催吐洗胃 摄入毒物1h内，左侧卧位，备好呼吸器和负压吸引器；强酸强碱和污油中毒禁忌洗胃活性炭 服毒1h内，活性炭+洗胃不优于单用活性炭,活性炭应用,活性炭：木浆经过蒸汽或化学处理而成表面积极大多孔物质（9501500m2/g）毒物能结合在活性炭微孔壁上，未解离的盐类和低溶于水的化合物最易被吸附被活性炭吸附的物质：几乎所有化学品均能被活性炭吸附，有条件者多数情况下应给予活性炭服用活性炭无临床效果物质：无机酸、无机碱、乙醇、砷、硼酸、溴化物、氟化物、锂盐、钾盐,三、特效解毒药物,有机磷农药中毒 阿托品、解磷定氟乙酰胺中毒 解氟灵阿片类中毒 纳洛酮对乙酰氨基酚 乙酰半胱氨酸氰化物中毒 亚硝酸钠亚硝酸盐中毒 亚甲蓝,四、特殊处理：促进毒物排出,利尿 强迫利尿对绝大多数中毒无效透析 清除药物同时纠正水电解质血液灌流 清除与血浆蛋白接紧密物质血浆置换 与血浆蛋白结合牢固，不能以血透或血液灌流清除的毒物,四、特殊处理：促进毒物排出,利尿 强迫利尿对绝大多数中毒无效，不推荐常规使用 增加尿量+静滴碳酸氢钠，调节尿pH值可促进某些毒物清除（水杨酸，苯巴比妥，氯苯酚） 特殊情况：锂中毒时大量生理盐水（水合作用）时肾排锂盐增加，如出现容量负荷过重，可使用速尿,血液透析 毒物通过半透膜沿浓度梯度从血中扩散到透析液中 清除分子量小，蛋白结合率低，分布容积小毒物，同时可纠正水电解质紊乱 适应证：甲醇、乙二醇、溴化物、盐酸、水合氯醛、锂盐、钾、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、水杨酸、茶碱中毒；虽能增加乙醇，对乙酰氨基酚，苯巴比妥，异丙醇等清除，但一般它们无需透析治疗 禁忌证：严重低血压者,血液灌流 血液经过活性炭筒后毒物被吸附 用于可被活性炭吸附，且分布容积低，清除率低的毒物的严重中毒 适应证：茶碱，卡马西平，苯巴比妥，甲基苯巴比妥，戊巴比妥，苯妥因，普鲁卡因酰胺，氯霉素，导眠能，安眠酮，甲氨蝶呤，杀草快，百草枯 缺点：不能纠正酸中毒和电解质紊乱；需全身抗凝；血小板减少,换血疗法 用库血输注逐步取代患者原有血液 适应证：对亚甲蓝治疗无效严重高铁血红蛋白血症；不能使用其他措施（血透，血液灌流等）的严重中毒的婴儿或新生儿；毒物引起大量溶血者 缺点：输血不良反应，低体温，低血压，低血钙，输血感染，血小板减少，凝血障碍,五、对症支持治疗,几千万种化学物质中，做过动物毒性实验的不过35万种，有人类中毒经验的化学品仅千余种。不要寄希望于特效解毒药，应当