（医学课件）血脂管理

血脂管理 1 目录 血脂异常与心血管疾病的流行病学血脂异常的生活方式治疗血脂异常的药物治疗最新指南 2 脂类及血脂异常的定义 脂肪 类脂 甘油三酯 胆固醇 1分子甘油 3分子脂肪酸 外源性血脂 内源性血脂 脂类 3 高脂血症的定义及内容 定义 血液中脂质成分异常和 或数量增加胆固醇 甘油三酯升高内容 高胆固醇血症高甘油三酯血症混合性高脂血症低高密度脂蛋白血症 4 AtherosclerosisHypothesis 动脉粥样硬化假设 两部分 5 1 2 3 血清胆固醇升高是冠心病独立危险因素之一 6 血清胆固醇 mg dl 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇水平减少1 冠心病危险性减少2 总胆固醇水平升高1 冠心病危险性增加2 Circulation 1990 81 1721 1733 AmJMed 1984 76 4 12 血脂异常的生活方式治疗 7 健康生活方式的基本内容 每日30分钟行走3公里 欧美 中国指南均强调健康的生活方式是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施健康的生活方式是始终如一生活习惯 8 2014年NLA血脂异常管理建议 强调生活方式治疗是降低ASCVD风险的基石 无论是否进行药物治疗 https www lipid org patient centered 9 2014年NLA指南生活方式治疗流程 访视1开始生活方式干预 访视2评估动脉粥样硬化胆固醇反应 如果目标未达标 加强动脉粥样硬化胆固醇干预强度 访视3评估动脉粥样硬化胆固醇反应 如果目标未达标 考虑开始药物治疗 访视N每4至12个月评估患者生活方式干预治疗的依从性 加强体重控制及体育锻炼强度 推荐将患者转诊至营养师及营养学专家 强调减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量鼓励中等强度的锻炼如果超重或肥胖鼓励减少体重推荐将患者转诊至营养师及营养学专家 从访视1开始加强推荐考虑添加植物固醇摄入增加可溶性纤维的摄入推荐将患者转诊至营养师及营养学专家 TerryA etal JournalofClinicalLipidology 2014 8 473 488 10 2014年国际动脉粥样硬化协会 IAS 建议 不同风险水平的人群的干预对策 MLT maximallifestyletherapies 最大程度生活方式干预 CLD cholesterol loweringdrug usuallyastatin 降胆固醇药物 生活方式干预为首要策略 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 11 2014年ACC AHA指南对生活方式治疗的建议 饮食膳食结构强调要摄入蔬菜 水果及粗粮 需包含低脂肪奶制品 家禽 鱼 豆类 非热带植物油和坚果 同时要限制甜食 含糖饮料及红肉的摄入量膳食结构中饱和脂肪供能的目标值为5 6 降低饱和脂肪供能的百分比降低反式脂肪供能的百分比运动一般情况下 建议成人积极进行有氧运动 降低LDL C及非HDL C水平 每周3 4次 每次平均持续40分钟 选用中等 剧烈强度体力活动 JAmPharmAssoc 2003 2014Jan Feb 54 1 e2 12 金字塔饮食结构 4 21 2020 13 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 生活方式治疗的具体措施 控制饮食中胆固醇的摄入 增加体力运动 维持理想体质量 控制其他危险因素 饮食中胆固醇摄入量 200mg d 饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10 反式脂肪酸不超过总热量的1 增加蔬菜 水果 粗纤维食物 富含n 3脂肪酸的鱼类的摄人 食盐摄人量控制在 6g d 限制饮酒 酒精摄入量男性 25g d 女性 15g d 每日坚持30 60min的中等强度有氧运动 每周至少5d 需减重者还应继续增加每周运动时间 通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量 将体质指数维持在 25kg m2 超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低10 对于吸烟的患者 戒烟有助于降低ASCVD危险水平 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 等 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 636 14 PREVENT预防性生活方式 PREVENTP 植物为主饮食R 含麸皮的食物E 少食油腻食物V 食物要多样化E 每日参加锻炼N 尽量风吹日晒T 戒烟 保健康 15 应全面落实我国防治心血管病除药物处方外的四大处方 除了帮助患者解除病痛 还要给患者讲清楚治疗方案 让患者放心 要跟患者多说话 把事情解释清楚 解除患者的焦虑抑郁情绪 根据个体差异 为其制定合理的运动方案 除了要为其选择适宜的运动方式外 还要对运动时间 运动强度等进行指导 要细到一天几次 一次几分钟 坚持低盐 低脂 低糖的饮食原则 冠心病患者必须戒烟 除了患者自己的努力 医生也要给予患者帮助 营养处方 16 血脂异常的药物治疗 17 血脂异常常用药物分类 他汀类 胆固醇吸收抑制剂 贝特类 烟酸类 药物分类 鱼油制剂 18 他汀类 他汀类 Statins 也称3羟基3甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂 具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性 继而上调细胞表面LDL受体 加速血浆LDL的分解代谢 此外还可抑制VLDL的合成 此外 他汀类还可能具有抗炎 保护血管内皮功能等作用 这些作用可能与冠心病事件减少有关 近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物 19 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 疗效及用量常用剂量为10mg d 使LDL C约降低18 与他汀类合用对LDL C HDL C和TG的作用进一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用 安全性和耐受性良好 不良反应最常见的不良反应为头痛和恶心 考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55 二者不宜同时服用 必须合用时须在服考来烯胺前2h或后4h服此药 环孢素可增高此药的血药浓度 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 319 419 机制 依折麦布 ezetimibe 口服后被迅速吸收 且广泛的结合成依折麦布 葡萄糖苷酸 作用于小肠细胞的刷状缘 有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收 20 贝特类 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 319 419 疗效及适应症 不良反应 平均可使TC降低6 15 LDL C降低5 20 TG降低20 50 HDL C升高10 20 其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症 常见不良反应为消化不良 胆石症等 也可引起肝脏血清酶升高和肌病 绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病 概述 亦称苯氧芳酸类药物 此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体 PPAR 刺激脂蛋白脂酶 LPL apoA 和apoA 基因的表达 以及抑制apoC 基因的表达 增强LPL的脂解活性 有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白 降低血浆TG和提高HDL C水平 促进胆固醇的逆向转运 并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变 21 烟酸类 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 319 419 疗效及适应症可使TC降低5 20 LDL C降低5 25 TG降低20 50 HDL C升高15 35 适用于高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症 不良反应常见不良反应有颜面潮红 高血糖 高尿酸 或痛风 上消化道不适等 这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为溃疡病 肝毒性和高尿酸血症 烟酸属B族维生素 当用量超过作为维生素作用的剂量时 可有明显的降脂作用 烟酸的降脂作用机制尚不十分明确 可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关 22 鱼油制剂 概述 n 3 3 长链多不饱和脂肪酸 主要为二十碳戊烯酸 EPA C20 5n 3 和二十二碳已烯酸 DHA C22 6n 3 二者为海鱼油的主要成分 制剂为其乙酯 高纯度制剂用于临床 疗效及适应症 n 3脂肪酸制剂降低TG和轻度升高HDL C 对TC和LDL C无影响 当用量为2 4g d时 可使TG下降25 30 主要用于高甘油三酯血症 可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症 也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症 不良反应 该类制剂的不良反应不常见 约有2 3 服药后出现消化道症状如恶心 消化不良 腹胀 便秘 少数病例出现转氨酶或CK轻度升高 偶见出血倾向 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 319 419 23 NICE 英国国家卫生与临床优化研究所NLA 美国国家脂质协会IAS 国际动脉粥样硬化协会ACC AHA 美国心脏病协会 24 ASCVD 让我们更关注胆固醇相关疾病 ASCVD skvd AtheroscleroticCardiovascularDisease Raisedfrom2013ACC AHACholesterolGuideline andincludedintheWebsterMedicaldictionary StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 http www merriam 2013ACC AHA指南定义临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 外周动脉疾病或血管重建术 新增 韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音 25 ASCVD管理成为新指南关注的焦点 2013ACC AHAcholesterolguideline 2014NLADYSmanagementrecommendation 2013IASpositioningpaper 2014NICEguideline 26 2013全球血脂异常诊治建议的发表 首先引发对ASCVD的关注 2013年7月国际动脉粥样硬化学会 IAS 发布 全球血脂异常诊治建议 简称IAS建议 实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一 IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 27 2013ACC AHA指南针对ASCVD进行了重新定义 ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中 2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 风险胆固醇管理指南 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 定义为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 外周动脉疾病或血管重建术 新增 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 28 2 原发性LDL C升高 190mg dL者 1 临床存在ASCVD者 指南明确了4类他汀获益人群 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 3 临床无ASCVD的糖尿病 年龄40 75岁 LDL C 70 189mg dL者 4 临床无ASCVD或糖尿病 LDL C 70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 者 29 否 否 否 是 是 是 是 是 临床确诊ASCVD LDL C 190mg dl DM40 75岁 年龄 75岁启动高强度他汀 年龄 75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀 启动高强度他汀 启动中强度他汀 10年ASCVD风险 7 5 启动高强度他汀 10年风险 7 5 和40 75岁 启动中或高强度他汀 4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐 是 IA IA IB IA IIaB IA 一旦确诊ASCVD 即可立即启动强化他汀治疗 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 30 2014AHA ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南更新 ASCVD指南的延伸 2014AHA ASA卒中 TIA二级预防指南 血脂管理 Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 31 2014年NICE血脂管理指南 针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病 CKD 的人群内容涉及 CVD的风险评估CVD一 二级预防的调脂治疗 2014年7月18日 英国国家卫生与临床优化研究所 NICE 公布了新的心血管疾病 CVD 风险评估及一 二级预防的指南概要 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 32 阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位再次得以肯定 阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 33 2014年NLA血脂异常管理建议 由美国血脂异常领域的专门学术机构 美国国家脂质协会 NLA 制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源 RCT研究 包括主要终点研究 亚组分析和队列分析 以及流行病学 机制和基因的研究等 https www lipid org patient centered 34 相比ACC AHA指南 NLA指南与其在以下方面达成共识 继续沿用ASCVD的名称 降低ASCVD风险为干预目的 强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节 强调生活方式改善是基石 强调他汀治疗是主要手段 强调临床决策应以患者为中心 https www lipid org patient centered 35 要点1 继续沿用ASCVD的名称 降低ASCVD风险为干预目的 https www lipid org patient centered ASCVD 36 要点2 强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高 非HDL C和LDL C 可导致动脉粥样硬化发生发展 而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节 https www lipid org patient centered 37 要点3 强调药物治疗中他汀的重要作用 对于需要接受调脂药物治疗的患者 他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段在接受最大耐受强度他汀治疗后 他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者 可考虑非他汀药物治疗 https www lipid org patient centered 38 相比ACC AHA指南 NLA指南与其最显著的争议之处 风险评估工具不同 ASCVD危险分层 保留血脂目标值 治疗流程不同 2014NLA指南 2013ACC AHA指南 https www lipid org patient centered 39 NLA指南强调ASCVD危险分层方案 低危 中危 高危 10年冠心病风险性 10 糖尿病伴0 1个ASCVD主要危险因素CKD3或4期LDL C 190mg dL同时存在 3个主要ASCVD危险因素10年冠心病风险性 10 极高危 确诊ASCVD糖尿病伴 2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害 伴0 1个ASCVD危险因素 无其他更高风险因素 https www lipid org patient centered 40 继续保留降胆固醇目标值 ACC AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂建议保留了胆固醇治疗目标值 符合目前临床医生习惯 https www lipid org patient centered 41 NLA指南可能更适用于临床 42 ASCVD对临床的意义 对各临