FeNO测定及应用

呼出气一氧化氮（FeNO）在临床中的应用,1,NO 内源性调节分子合成由一系列酶调节 NO 合成酶 呼出气中的NO主要由支气管壁上皮细胞生成（过敏性）炎症性气道疾病往往伴随呼出气NO的增高，通常和嗜酸性炎症相关,IFN-,NO,iNOS,STAT-1,(Homeostatic, source unknown),Corticosteroid-resistant mechanism,Soluble mediator,Asthma,Healthy,EMD/000585/00,FeNO是一种诊断和监测炎症性气道疾病的重要标志物,一氧化氮由人体自身产生，炎症发生时升高 与嗜酸性粒细胞炎症相关对FeNO研究的文献已超过3000篇所有主要的制药公司在其呼吸道药物临床研究中进行FeNO检测美国变态反应、哮喘和免疫学会(AAAAI)和过敏、哮喘和免疫学院(ACAAI)对ATS指南进行备案。欧洲呼吸协会(ERS)正在评估他们的指南和治疗方案。,3,J Allergy Clin Immunol. 2011 Nov;128(5):927-34;,美国胸科学会(ATS)指南推荐:,推荐在嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO推荐在可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性,4,有症状的患者 不太可能对ICS治疗有反应；考虑其他原因,有症状患者可能对ICS治疗有反应，检查过敏原暴露,依据临床判断谨慎解释；考虑试用ICS治疗，并监测FeNO水平的变化,美国胸科学会指南关于FeNO的解读：,EMD/000585/00,气道炎症疾病病理生理,NHLBI. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. No. 08-4051. 2007. Available at: /guidelines/asthma/asthgdln.pdf.,临床症状,环境和遗传因素,气道炎症,气道高反应性,可逆性的气道阻塞,(FeNO),(肺功能测定),气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 inflammation,7,哮喘,COPD,慢性咳嗽,气道炎症疾病的评估,症状病史肺功能,炎症评估有创：支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗无创：诱导痰激发试验FeNO （直接的量化数据）,FeNO测定-气道炎症的量化指标,9,炎症,FeNO,FeNO：直接量化 嗜酸性细胞气道炎症,FeNO 的临床意义,在气道炎症患者诊断中的作用 鉴别诊断、处方参考在哮喘管理中的作用 炎症评估（潜在炎症对气道的损伤） 判断患者 对ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的 依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作，更好的经济效价比,10,FeNO在气道炎症患者评估诊断中的作用鉴别诊断处方参考,11,初诊患者: (未经ICS治疗) FeNO可以鉴别炎症的类型,吸烟患者的FeNO水平偏低,ATS 指南 2011,FeNO Has a High Negative Predictive Value,Taylor J Breath Res 2012,低FeNO值的疑似患者，最后被确诊为哮喘及对激素的反应性的可能性很低,复诊患者：FeNO可以反映炎症是否得到控制,控制症状 炎症被控制,哮喘管理指南目标：控制症状，防止肺功能损害,15,Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,结果,6周后,16,治疗组较对照组能有更好的FeNO水平降低, 同时肺功能的进一步改善,依据症状和正常FEV1来监测哮喘控制可能会导致治疗不够，因为持续的气道炎症并不一定表现出症状或者肺功能降低。FeNO测定用来监测气道隐性炎症或许可以更好针对目标和监测抗炎治疗无症状患者的FeNO水平增高和正发生哮喘的患者相似，以及相当部分的哮喘控制患者FeNO水平和未控制哮喘的患者相似，提示无症状患者也有活动的嗜酸粒细胞气道炎症以及哮喘控制可能被破坏小气道的炎症和重建或许是疾病变得难以控制的一个强烈预测因子，增加哮喘恶化的危险和严重致命的哮喘,17,Clinical aspects of using exhaled NO in asthma diagnosis and management. Ludviksdottir D, et al. Clin Respir J. 2012 Oct;6(4):193-207,FeNO在哮喘管理中的作用,炎症评估,潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作，更好的经济效价比,随访患者,判断ICS是否有效：与上次FeNO测定值比较,哮喘,20,Courtesy of Prof. J. de Jongste, NL,激素干预,FeNO和嗜酸性炎症有较好的相关性,“比起肺功能，支气管扩张反应，峰流速变化，或者激发试验，FeNO 显示可以更好预测对激素反应的可能性,Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.,FeNO可以预测增加ICS治疗剂量对难治性哮喘患者是否获益,Perez de Llano et al., ERJ, 2010,cut-off值30以下的病人,即便继续增加即便是口服激素的用量,病人对其反应的敏感度并不好,FeNO在哮喘管理中的作用,炎症评估,潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012,依从性组,非依从性组,非依从性组有更高的FeNO值下降的空间,结论,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012,在难治性哮喘病人中可以用FeNO指标来判断患者的ICS的依从性,即便病人在紧遵医嘱的情况下,也可以使用FeNO值的变化而明确该病人对进一步增加药物干预的敏感性是否良好,辨别出患者对药物的依从性有助于我们对病人进行个体化的治疗,FeNO在哮喘管理中的作用,潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性,有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比,随访患者,炎症有活跃迹象：与上次FeNO测定值比较,随访患者,疾病可能失去控制：与上次FeNO测定值比较,预测哮喘复发,29,FeNO在哮喘管理中的作用,潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比,FeNO 管理方法有效降低恶化率,31,7550150,Time, weeks,Exacerbations, n,Figures reprinted from The Lancet, 378, Powell et al, Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial, 983-990, Copyright 2011, with permission from Elsevier.NNT, number needed to treat.Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.,Control group (n=109)FeNO group,0,5,10,15,20,25,900800700600500,Visit,Mean ICS dose, g/d,Control group (n=109)FeNO group (n=111),1,2,3,4,5,6,P=0.043,FeNO组恶化率为25%，对照组恶化率为 41% (P=0.011)NNT=6; 每6个基于FeNO策略治疗的患者，有1名哮喘未恶化与对照组(17%)相比，新生儿住院时间显著减少(8%; P=0.046),更少的激素吸入,降低疾病的恶化,纳库仑呼气分析仪,结果稳定，重复性好，有利于数据比对无创7岁以上一般都可正确使用操作简便计算机可记录操作结果，便于历史数据查询配套软件可打印报告稳定性：=30ppb误差+_10%,影响FeNO的因素,+,-,气道感染 (鼻病毒) 过敏性鼻炎过敏性疾病富氮食物支气管扩张剂,肺功能测定囊性纤维化纤毛运动障碍肺动脉高压支气管痉挛,运动酒精吸烟ICS治疗,测定前1小时避开影响因素,总结-FeNO作为气道炎症的生物标记物,在气道炎症患者诊断中的作用 鉴别