哮喘GINA

GINA2014哮喘诊疗,蒋捍东上海交通大学医学院附属仁济医院,2014GINA更新要点,定义更新：异质性疾病强调诊断及避免过度治疗/治疗不足强调控制与未来风险评估哮喘的综合治疗,哮喘定义,哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化,哮喘的诊断,呼吸道症状是否为典型哮喘症状,详尽哮喘病史/体检病史/体检是否支持哮喘诊断,肺功能测定与可逆试验结果是否支持哮喘,临床紧急，不符合其它诊断,经验性治疗：ICS+SABA prn观察治疗反应1-3月复诊检查,进一步问其它病史与检查其它诊断可否确定？,其它时间重复检查或安排其它检查是否明确哮喘诊断？,对最可能的诊断进行试验性治疗或再进一步检查,治疗其它病,哮喘的表型, 过敏性哮喘。非过敏性哮喘。迟发哮喘。伴固定性气流受限的哮喘。肥胖伴哮喘。,哮喘总体控制,症状控制，活动正常,降低未来风险：急性发作、固定气流受限与副作用,GINA指南推荐哮喘治疗目标：实现哮喘总体控制（OAC）,基于症状的治疗基于未来风险的治疗,GINA updated 2014Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-8.,哮喘控制标准-症状控制,无任何一项,出现一到二项,出现三到四项,良好控制,部分控制,未控制,GINA updated 2014,过去4周症状,1、潜在独立哮喘加重因素 哮喘未控制 SABA应用过量（1x200剂量/瓶/月） ICS应用问题：未使用、依从性差、使用不当 低FEV1，次严重发作,超过1项出现，即使症状控制良好，哮喘发作也会增加,GINA updated 2014,肺功能检测的意义,FEV1降低意味：哮喘发作高风险（esp 1次急性发作患者（基于FeNO）,Thorax 2012;67:199-208,1次急性发作患者（基于痰E）,激素用量（基于FENO）,Thorax 2012;67:199-208,激素用量（基于痰E）,Thorax 2012;67:199-208,哮喘发作与基于痰E治疗,Lancet 2002; 360: 171521,基于痰E的哮喘控制研究,Lancet 2002; 360: 171521,哮喘的初始治疗GINA2014,干预高危因素，降低急性加重,GINA updated 2014,哮喘的治疗-达到哮喘控制为基础,ICS/LABA与单一疗法,N ENG J MED. 1997；337（20）:1405,N ENG J MED. 1997；337（20）:1405,ICS/LABA联合治疗,Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 836844, 2004,部分控制,Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 836844, 2004,ICS/LABA维持+缓解疗法,严重急性加重,哮喘升级治疗,持续升级（2-3月）：初始治疗反应差短期升级（1-2周）：病毒感染、季节过敏原日间调整：含福莫特罗制剂，维持、缓解方案,降级治疗,哮喘治疗后变化,Eur Respir J 2000; 16: 226-235,哮喘治疗后变化,Eur Respir J 2000; 16: 226-235,轻症持续哮喘ICS/LABA的QD疗法N ENG J MED 2007，356：2027,ICS BID轻症持续哮喘控制后可以改为QD，不增加治疗失败风险,100ug BID,100/50 QD,激素一日疗法,H. Hasegawa et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 663667,激素一日疗法对肺功能影响,H. Hasegawa et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 663667,激素一日疗法对炎症影响,激素一日疗法可达到临床控制，但不能控制炎症,H. Hasegawa et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 663667,减LABA对哮喘的影响,54例中重度哮喘患者，达到哮喘控制后停用LABA，其中34例（63%）保持控制状态，20例（37%）出现哮喘未控制，加用LTRA、ICS、LABA,Pulmonary Medicine，Volume 2012, 1- 6,哮喘控制-临床生理指标与气道炎症的不均一性,临床生理指标良好（80%)，有27%患者有痰E2%,Respir Med.2013 Apr;107(4):511-8,哮喘炎症表型,ASA成人稳定哮喘； CSA儿童稳定哮喘；AAA成人急性哮喘；CAA儿童急性哮喘,Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 165169,GINA updated 2014,其次，应调整治疗确保实现哮喘控制,每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,调整治疗,哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素,评估,诊断症状控制 & 风险因素（包括肺功能）吸入技术 & 依从性患者喜好,监测,症状急性发作副作用患者满意度肺功能,GINA updated 2014,最后，应加强监测，维持哮喘控制,每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,调整治疗,哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素,评估,诊断症状控制 & 风险因素（包括肺功能）吸入技术 & 依从性患者喜好,监测,症状急性发作副作用患者满意度肺功能,总结,目标：实现哮喘总体控制（OAC