经典病例讨论-葡萄胎

病例讨论 葡萄胎2014 11 10 患者李鑫丽女19岁入院时间 2014 11 410 38主诉 停经82天 阴道流血28天 双下肢浮肿14天 现病史 平素月经规律175 6 27 28天 色红 量中等 每次用卫生巾约10片 LMP 2014 8 14停经后无恶心 呕吐 腹痛等不适 28天前出现阴道流血 量少于月经量 无肉样组织排出 自以为来月经 未予以重视 2周前无明显诱因出现咳嗽及双下肢水肿 遂于当地医院就诊 以 1 右侧肺部感染 2 浮肿查因 3 窦性心动过速 4 前壁心肌缺血 5 宫血 6 轻度失血性贫血 收住南涧县医院住院治疗 予以抗感染 止咳 利尿等治疗后 具体不详 咳嗽较前明显好转 浮肿消退不明显 行B超 检查示 宫腔蜂窝状低回声 葡萄胎可能 建议转院治疗 遂至大理州医院就诊 B超检查 葡萄胎可能 现患者为求进一步诊治来我院就诊 门诊以 葡萄胎 收住院 病程中患者无发热 咳嗽 心悸 黑蒙 晕厥等症状 饮食 睡眠 大 小便正常 体重未监测 既往史 否认 肝炎 伤寒 结核 等传染病史 否认 高血压 心脏病 肾病 等慢性病史 否认 糖尿病 甲亢 等内分泌疾病史 否认外伤 手术 输血史 否认实物 药物过敏史 预防接种史不祥 月经后婚育史 17岁初潮5 6 27 28天 色红 量中等 LMP 2014 8 1419岁初婚 妊娠分娩史0 0 0 0丈夫体健 个人史 家族史 无特殊 入院查体 T 36 7 R20次 分P118次 分BP151 81mmHg一般情况可 心率偏快 118次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 肺 腹部 神经系统查体无特殊 腰骶部以下中重度凹陷性水肿 妇检 外阴 已婚未产型 阴道 畅 见少许咖啡渣样分泌物 宫颈 柱状光滑 宫颈口可见少许暗红色血液流出 子宫 前位 宫底脐上2横指 如孕6月 质软 活动可 轻压痛 双附件触诊不满意 辅助检查 2014 11 3我院妇科B超示 1 宫腔内异常回声 葡萄胎可能 子宫大小约20 7x19 0 x11 6cm 宫腔内探及18 5x16 5x9 7cm实性不均质性包块 2 双侧卵巢囊性包块 黄素囊肿可能 大小约4 5x3 4cm 2014 11 2大理州医院B超 葡萄胎可能 血HCG 86254 4IU L 血常规 83g L 红细胞2 72x1012 L 2014 10 30南涧县医院 胸片 右下肺感染 心脏彩超 少量心包积液 甲功 T3259ng L FT7 45pg ml T419 16ug dl FT42 9pg dl TSH0 038Miu L 诊断依据 1 病史 停经82天 阴道流血28天 双下肢浮肿14天 2 查体 T 36 7 R20次 分P118次 分BP 151 81mmHg一般情况可 心率偏快 118次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 肺 腹部 神经系统查体无特殊 腰骶部以下中重度凹陷性水肿 妇检 外阴 已婚未产型 阴道 畅 见少许咖啡渣样分泌物 宫颈 柱状光滑 宫颈口可见少许暗红色血液流出 子宫 前位 宫底脐上2横指 如孕6月 质软 活动可 轻压痛 双附件触诊不满意 辅助检查 2014 11 3我院妇科B超示 1 宫腔内异常回声 葡萄胎可能 子宫大小约20 7x19 0 x11 6cm 宫腔内探及18 5x16 5x9 7cm实性不均质性包块 2 双侧卵巢囊性包块 黄素囊肿可能 大小约4 5x3 4cm 2014 11 2大理州医院B超 葡萄胎可能 血HCG86254 4IU L 血常规 83g L 红细胞2 72x1012 L 2014 10 30南涧县医院 胸片 右下肺感染 心脏彩超 少量心包积液 甲功 T3259ng L FT7 45pg ml T419 16ug dl FT42 9pg dl TSH0 038Miu L 鉴别诊断 双胎妊娠 子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠 血HCG也略高于正常 但无阴道流血 B超提示 葡萄胎 故双 胎妊娠可能性不大 流产 此病患者有停经史 阴道流血 但此患者子宫增大与停经月份不符 B超提示 葡萄胎 故流产可能性不大 初步诊断 1 葡萄胎可能 2 卵巢黄素囊肿 3 浮肿查因 4 甲亢 5 中度贫血诊疗计划 1 完善各项入院常规检查 2 择期B超下清宫术 如流血多 有组织排出 随时急诊清宫 3 请上级医师指导治疗 2014 11 4急诊生化 尿素氮12 32mmol