精神病学---绪论

精神病学 绪论 董毅 精神病学 概念 临床医学的一个分支学科 是研究精神疾病的病因 发病机制 临床表现 疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科 特点 疾病复杂 涉及问题广泛 精神病学 社会文化 从社会学 文化差异的角度研究精神疾病 行为问题发生和发展规律的一门学科 司法 研究精神病人所涉及的法律问题 评价或鉴定精神病人违法行为的责任能力与安置问题的一门学科 特殊人群 儿童精神病学 老年精神病学 精神病学 精神药理学 新型精神药物精神病理学 以心理学为基础 对异常思维 情感 行为等进行描述 命名 归类等 并研究精神现象之间的内在联系及其与深层心理活动等的关系 生物精神病学 从生物学角度探讨精神疾病的病因 发病机制 治疗和预后的一门学科 精神病学 服务对象 重点从传统的重性精神病 分裂症 逐渐转向轻性精神障碍 神经症 适应不良行为 服务模式 从封闭式管理转向开放式或半开放式管理 概念变化 精神病学精神医学 精神障碍 1 概念 一类具有诊断意义的精神方面的问题 特征为认知 情绪 行为等方面的改变 可伴有痛苦体验和 或功能损害 阿尔茨海默病 认知损害抑郁症 情绪障碍注意缺陷障碍 行为多动 使得患者感到痛苦 功能受损或增加患者死亡 残疾等风险 精神障碍 2 现实 国外25 30 的急诊病人是由于精神方面的障碍而就诊 美国约每10人中就有1人在其一生某个时段住进精神病院 约1 3 1 4的人群将因精神健康问题寻求专业人员的帮助 我国目前精神病性障碍约有1600万 抑郁症患者约3000万 识别率低 治疗率低 精神障碍 3 疾病负担 因患病不能正常工作 学习 行使自已的社会责任 由于社会歧视而丧失工作 学习机会 治疗和照顾的负担 家庭成员的精神付出 重新适应 忍受社会歧视等 精神障碍 4 疾病对健康影响的评估 发病率 死亡率 传统的评估方法 伤残调整生命年 DALY 指因死亡或残疾而丧失的健康生命年数 统计 精神障碍占整个疾病负担的15 以上 抑郁症在世界范围内成为致残的第2大疾病 精神障碍所致全球疾病负担的排位 精神障碍 5 精神健康 成功履行精神功能的一种状态 产生建设性活动 维持良好的人际关系 调整自己以适应环境 精神健康 精神障碍 移行谱 脑与精神活动 现代神经科学 人类精神活动 广义的行为 由大脑调节 大脑的完整性决定了精神活动的完整性 环境刺激 个人经历 反应对象影响这种完整性 正常的大脑功能和结构产生正常的精神活动 异常的大脑功能与结构可能导致异常的精神活动 脑与精神活动 一 脑结构与精神活动1 大脑结构的复杂性 神经细胞数量和种类繁多 1000亿个神经细胞和更多的神经胶质细胞 神经细胞间联系复杂 平均每个神经元与其他神经元能形成1000多个突触联系 整个大脑形成约几万亿至10万亿个突触联系 脑与精神活动 大脑形成各式各样 大大小小的环路 构成我们的行为和精神活动的结构基础 单一的神经元可能是多个环路的一部分 脑通过不同环路以各种复杂的方式处理信息 脑结构完整性受到破坏 会影响正常的精神功能 如 额叶 丘脑损害 脑与精神活动 二 脑神经化学与精神活动1 神经递质 作用 神经元的电信号在突触处转化为化学信号 然后又转化为电信号 在这些转化中 神经递质起着关键的作用 种类 100多种 小分子 单胺类等 大分子 内源性阿片肽 P物质等 脑与精神活动 兴奋性氨基酸谷氨酸抑制性氨基酸 氨基丁酸 GABA 甘胺酸单胺类及相关神经递质去甲肾上腺素多巴胺5 羟色胺其他神经递质组织胺乙酰胆碱 神经肽内源性阿片肽脑啡肽 内啡肽强啡肽P物质下丘脑释放因子促肾上腺皮质激素释放激素 脑与精神活动 2 受体 作用 神经递质只有与相应受体结合 方能产生生物学效应 几乎所有的递质均能与多种受体相结合 从而产生不同的生物学效应 多巴胺 5种 5 羟色胺 14种 脑与精神活动 种类 配体门控通道 神经递质与受体结合后 离子通道开放 细胞膜通透性增加 正离子或负离子进入细胞 兴奋性神经递质受体 使正离子进入细胞的受体 谷胺酸受体 正离子进入后可激活其他离子通道 使更多的正离子进入细胞内 当达到阈值时 产生动作电位 脑与精神活动 抑制性神经递质受体 使负离子进入细胞的受体 GABA 负离子进入细胞 跨膜电位增加 动作电位产生更加困难 G蛋白偶联受体 DA 5 HT NE 神经肽等 产生更为复杂的生物学效应 脑与精神活动 3 精神医学研究广泛的神经递质和受体 DA D1类受体 与兴奋性G蛋白相关联 能增加腺苷酸环化酶的活性 D2类受体 与抑制性G蛋白相关联 能抑制腺苷酸环化酶的活性 脑与精神活动 精神分裂症患者 阳性症状与皮层下边缘系统DA功能亢进有关 阴性症状为皮层内 额叶皮质 DA功能相对低下所致 脑与精神活动 5 HT 功能活性减低 与抑郁心境 食欲减退 失眠 昼夜节律紊乱 内分泌功能紊乱 性功能障碍 焦虑不安 不能应付应激 活动减少等密切相关 功能增高 与躁狂症发病有关 抗抑郁药 主要通过阻滞5 HT NE的回收 产生抗抑郁作用 脑与精神活动 三 脑可塑性与精神活动1 可塑性定义 脑的结构和化学活动处于不断变化之中 神经系统的重要特征 无论在发育阶段还是成年时期 甚至老年时期 无论是外周神经还是中枢神经系统 无论是从神经元还是到神经环路 脑与精神活动 2 神经系统可塑性变化表现 微观水平 神经元突触 神经环路的微细结构与功能 神经化学递质 神经电生理活动等变化 宏观水平 脑功能变化 如学习 记忆 行为及其他精神活动 基因与环境 基因决定了大脑的结构和功能基础 与环境相互作用 使大脑处于不断构筑与变化之中 精神障碍的病因学 功能性精神障碍 无明确的病因与发病机制 无敏感 特异的体征和实验室异常指标 对于某些疾病来说 生物的易感性是必要的因素 但并不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程 而对于其他疾病来说 心理 社会可能是必要的因素 但也不足以解释全部的病因 精神障碍 生物 心理 社会因素相互作用的结果 精神障碍的病因学 脑与精神是不可分割的 脑是产生精神活动的器官 正常与异常的心理现象均来自于脑 由于脑的可塑性 心理和社会文化因素可使得大脑结构 化学和神经活动发生变化 但并不能简单地用神经传导 突触 受体和神经环路的变化来解释精神精神活动 精神障碍的病因学 任何一种较高级的运动形式中 必然包括较低级的运动形式 而且服从低级运动形式的基本规律 高级的运动形式同时又有自己的独特的 为低级运动形式所不具备的运动发展规律 可以用神经生化 神经生理来解释精神现象 但精神现象不能仅仅还原为神经生化 神经生理现象 精神障碍的病因学 一 精神障碍的生物学因素1 遗传与表观遗传 精神分裂症 子女 12 8 同胞 10 1 父母 5 6 家族聚集性研究 遗传度 精神分裂症 单卵双生子 50 是双卵双生子的3倍 基因扫描 精神分裂症 目前发现30多个基因位点可能与该病有关 精神障碍的病因学 这些疾病具有遗传性 是基因将疾病的易感性一代传给一代 多数精神障碍都不能用单基因遗传来解释 是多个基因的相互作用 使危险性增加 加上环境因素的参与 产生了疾病 结论 精神分裂症心境障碍儿童孤独症神经性厌食症儿童多动症惊恐障碍 精神障碍的病因学 遗传学 基于基因序列改变所致基因表达水平变化 基因突变 基因杂合丢失和微卫星不稳定等 表观遗传学 基于非基因序列所致基因表达水平变化 DNA甲基化和染色质构象变化等 由于环境的作用 影响了基因的表达 可能导致某些疾病 这种表观遗传的改变 具遗传倾向 具有可逆性 精神障碍的病因学 2 神经发育异常 患者的大脑从一开始就未能有正常的发育 由于遗传和某些神经发育危险因素的相互作用 在胚胎期大脑发育过程中就出现了某些神经病理改变 但其即刻效因并不显著 随着进入青春期或成年早期 在环境因素的作用下 导致疾病发生 额叶 颞叶内侧和海马等脑区的灰质和白质减少和体积缩小 精神障碍的病因学 3 感染神经梅毒 神经系统的退行性变 人类免疫缺陷病毒 感染免疫细胞 释放毒素 损伤神经元 表现进行性认知行为损害 约15 44 感染者出现痴呆样表现 其他感染 弓形虫感染 单纯疱疹性脑炎 麻疹性脑脊髓炎 慢性脑膜炎 亚急性硬化性全脑炎等 精神障碍的病因学 二 精神障碍的心理 社会因素原因因素 在精神障碍的发病中起重要作用的因素 反应性精神病 创伤后应激障碍 适应障碍等 相关因素 影响精神障碍发生 发展的因素 神经症 心理生理障碍 心身疾病等 精神障碍的病因学 1 应激与精神障碍概念 应激源和应激反应共同构成的一种认知和行为体验过程 应激相关的精神障碍 急性应激反应 创伤后应激障碍 适应性障碍 慢性应激反应 与人格特征关系更大 神经症 心身疾病 内部需要得不到满足 动机行为实施过程中受挫 精神障碍的病因学 2 人格特征与精神障碍人格概念 个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征 相对稳定并可预测 在气质的基础上 由个体活动与社会环境相互作用而形成的 精神障碍的病因学 人格对精神障碍的影响 开朗 乐观性格 感情容易交流 容易得到他人的帮助 愿意理解别人也容易被人理解 对挫折表现出较强的耐受性 拘谨 抑郁性格 感情难以交流 戒备疑虑 对人疏远冷淡 回避懦弱 容易悲观丧气 心理承受能力较差 人格障碍 个性自幼明显偏离正常 适应不良 害人害己 精神障碍的病因学 小结 精神障碍病因学的思考 关联 危险因素 疾病的结果 病因 生物学因素 内在因素 心理社会因素 外在因素 精神障碍的病因学 小结 精神障碍的危险因素多种多样 相互交织 各种因素与疾病的关系纠缠不清 互为因果 由于精神现象的复杂性 认识的局限性和方法学问题 目前对常见精神疾病的确切病因尚难确定 生物学因素和心理社会因素在精神障碍发生 发展过程中均起着重要作用 精神障碍的病因学 小结 我们对精神健康及精神障碍领域的理解还远不够完善 我们所面临的挑战是如何将最基础领域 如基因 分子 细胞 与较高水平 如认知 记忆 语言 的知识有机整合 形成一个较为完整的系统 以正确理解正常和异常的精神现象 展望 21世纪是 脑 的世纪 遗传学研究将从细胞水平向分子水平过渡 从分子生物学探索精神疾病的病因将是未来研究工作的重点 随着科学技术的发展 方法学的创新 特别是基因组学与神经科学的发展 生物精神病学将有重大进展 分子生物学探索精神疾病的病因以及神经可塑性将是未来研究工作的重点 20世纪60年代开始提出的各种神经生化假说 将会进一步得到论证和挑战 展望 脑功能影像学 精神医学研究热点 在活体上对脑部受体和功能动态的研究将弥补20世纪在精神病患者尸体脑组织上的研究不足 免疫学 神经内分泌学 与精神医学的有机结合 形成多个相互联系但又相互独立的分支学科 精神药理学 疗效更好 副作用更少的新型精神药物的不断推出 将会使精神障碍患者的预后和生活质量大为改观 同时也将深化对精神疾病病因学的认识 展望 心理卫生知识得到进一步普及 心理障碍识别率提高 联络 会诊机构建立 精神疾病的康复与社区