肩袖撕裂[1].doc

肩袖损伤一、概述 肩袖损伤又称“肩袖断裂”是指因外伤、退变劳损，而致肩袖结构遭受损害，引起以肩部疼痛、活动受限为主要临床表现的疾病，是一种多发病，据有关学者通过尸体解剖发现，5060岁死亡人群中30%有肩袖损伤，70岁以上死亡者中90%100%有肩袖损伤。40岁以上人群发病率明显增多。二、肩袖解剖结构 肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌组成，肩袖肌群起自肩胛骨不同部位，经盂肱关节的前后上下，止于肱骨近侧的大小结节部位，形成袖套样结构，刚上肌起自肩胛骨冈上窝，经盂肱关节上方，止于肱骨大结节近侧，由肩胛上神经支配。主要功能是上臂外展，并固定肱骨头于肩盂上，使肩肱关节保持稳定。冈下肌起自冈下窝，经盂肱关节的后方止于大结节外侧面中部，也属肩胛上神经支配，其功能使肩关节外旋，肩胛下肌起自肩胛下窝，经盂肱关节前方止于肱骨小结节前内侧，受肩胛下神经支配，具有内旋肩关节的功能。小圆肌起自肩胛骨外侧缘后面，经盂肱关节后方止于肱骨大结节的后下方，属腋神经支配。其功能使臂外旋。冈上肌和肩胛下肌由于解剖上的特点，容易受到损伤。肩关节内收、外展、上举及后伸等活动，冈上肌、肩胛下肌的肌腱在肩喙突下往复移动，易受夹挤、冲撞而致损伤。冈上肌腱在大结节止点近侧的末端1cm范围内是乏血管区，即危险区。是退变和肌腱断裂的好发部位。三、病因病理与分类 肩袖损伤的病因除了解剖及病理上的因素外，肩袖的损伤以及肩袖本身的退变也是主要原因。损伤包括急性和慢性积累性损伤二类。前者多见于青壮年，往往在体育运动或劳动作业中发生。后者则多发生于老年性患者，在肌腱退变的基础上，积累性损伤同样导致肌腱断裂。肩袖损伤按其损伤程度可分为挫伤、不完性断裂和完全断裂3类。挫伤：是指肩袖受到挤压、撞击、牵拉造成肩袖肌腱水肿、充血，乃至纤维变性，此种损伤一般是可复性的。其表面的肩峰下滑囊可伴有相应的损伤性炎症反应，滑液囊有渗出性改变。不完全性肌腱断裂：是肩袖肌腱纤维的部分断裂。可发生于冈上肌腱的滑囊面、关节面及肌腱内。其如处理不当将发展为完全性断裂。完全性肌腱断裂：是指肌腱的全层断裂，是肌腱的贯通性破裂。可发生于冈上肌、肩胛下肌、冈下肌。小圆肌较少发生，以冈上肌最为多见，冈上肌和肩胛下肌腱同时被累及也不少见。根据肌腱断裂范围可分为3型：1）广泛性：累及2个或2个以上的肌腱。2）大型断裂：单一肌腱断裂，长度大于肌腱横径的1/2。3）小型断裂：单一肌腱，范围小于肌腱横径的1/2。上述肩袖损伤，其裂口方向与肌纤维方向垂直，称为肩袖的横形断裂。若裂口方向与肌纤维方向一致，则属于纵形断裂。肩袖间隙的分裂也属于纵形撕裂，是肩袖损伤的一种特殊类型。一般认为3周以内的损伤属于新鲜损伤，3周以上属于陈旧性损伤。新鲜的断裂肌腱端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，肩肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂肌腱残端已形成瘢痕，光滑园顿，比较坚硬，关节腔有少量纤维性渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。四、临床表现与诊断1、临床表现 有急性损伤史或劳损史。肩前方痛，累及三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，持续性，慢性期为自发性钝痛。疼痛在肩部活动后或增加负荷后加重。屈肘90使患臂做被动外旋及内收动作，肩前痛加重，往往夜间症状加重，压痛位于肱骨大结节近侧或肩峰下间隙。2、检查方法1）上举功能障碍：有肩袖大型断裂的患者，上举及外展功能均有明显受限。外展及前举范围小于45。2）臂坠落试验：阳性。3）撞击试验阳性：患肩被动外展30，前屈20，向肩峰方向叩击尺骨鹰嘴，使大结节与肩喙穹之间发生撞击，肩峰下间隙出现明显疼痛为阳性。4）盂肱关节内摩擦音：盂肱关节在被动或主动运动中出现摩擦音，常由肩袖断端瘢痕引起。5)疼痛弧征：患臂在外展及上举60-120范围出现疼痛。6）肌肉萎缩：病史超过3周者，肩周肌肉出现不同程度的萎缩，以冈上肌、冈下肌及三角肌最常见。7）关节继发挛缩：病程超过3月以上者，肩关节活动范围有不同程度的受限。以外展、外旋、上举受限程度较为明显。3、诊断要点 对肩袖损伤做出正确的临床诊断并非易事。对凡有外伤史的肩前方疼痛伴有大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若合并存在下述4项中任何1项阳性体征，都应考虑肩袖损伤的可能性。（1）臂坠落试验阳性；（2）撞击试验阳性；（3）盂肱关节内摩擦音；（4）举肩困难或60-120阳性痛弧征。若伴有肌肉萎缩或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段。4、辅助检查（1）X线诊断：X线平片对本病诊断无特异性：肩袖损伤可促使肱骨头上移，使肩峰下间隙变窄。部分病例大结节部皮质骨硬化，表面不规则，松质骨萎缩，骨质稀疏。此外，X线片对是否存在肩峰位置异常，肩峰下关节面硬化、不规则，以及大结节异常等撞击征因素提供依据。在上举位摄取前后位X线片，可直接观察大结节与肩峰的相对关系。X线平片检查还有助于排除和鉴别肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患。关节造影：部位：喙突尖的外侧及下方各1cm处，局部浸润麻醉后作盂肱关节腔穿刺。严格遵守无菌操作。（2）超声诊断方法：属于非侵入诊断方法。简单、可靠，可靠。对肩袖损伤能做出清晰分辨。肩袖挫伤能可见肩袖水肿、增厚。部分断裂则显示肩袖缺损或萎缩变薄。完全性断裂能显示断端及裂隙以及缺损的范围。（3）关节镜检查：由后方入路能观察盂肱关节腔的前壁-肩胛下肌腱及上壁-冈上肌腱。能直接观察肩袖破裂的部位及范围，发现关节内的一些继发性病理变化，是一种直接的诊断方法。五、治疗对于新鲜和比较小的肩袖损伤采用非手术方法治疗极为有效。一般应以非手术方法治疗3周，肩部肌力和外展活动程度均有增加，可不必手术，应再继续治疗2个月。若3周后肌力及外展活动均不满意，可考虑手术治疗。1、手法与固定 治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及其损伤时间。手法治疗用于肩袖挫伤，部分性肩袖断裂和完全性肩袖断裂的急性期。对于新鲜肩袖断裂的患者，可在局部封闭下，用手法将肩部置于外展、前屈、外旋位，用肩人字形石膏固定，使断裂的肩袖的边缘接近，以待愈合。固定3-4周后拆除石膏，若肩部肌力和外展活动程度均有增加者，可再用外展支架固定3-4周，以保证撕裂处获得牢固的愈合。解除固定后可施以揉按滚手法于肩部前缘，并配合肩外展及上举被动运动等康复锻炼。另外，肩袖损伤急性期也可采用卧位，上肢卧位牵引持续3周，牵引同时作床旁物理治疗。2周后，每日间断解除牵引2-3次，行肩、肘部功能锻炼，防止关节僵硬。也可在卧床零位牵引1周后，改用零位“人”字石膏固定，便于下床活动。零位牵引有利于冈上肌肌腱在低张力下得到修复和愈合，去除牵引之后也有助于利用肢体重力促进关节功能康复。2、医疗练功 早期宜做握拳及腕部练功，解除固定后应积极练习肩部功能。3、药物治疗（1）、内服药：血瘀气滞证：活血止痛汤；肝肾亏虚证：补肝