第23章-抗心绞痛药.ppt

抗心绞痛药 概述 心绞痛定义心绞痛发作的病理生理机制血氧的供需失衡心绞痛的临床分型 心肌收缩力 心率 心室壁张力 心室内压力 心室壁厚度 心肌氧耗 心肌供氧 动静脉氧分压差 心肌组织血流分布状态 冠脉血流 冠脉血管阻力 主动脉压力 正常 心绞痛 影响心肌耗氧量及供氧量的因素 心室容积 冠脉粥样硬化 冠脉痉挛 活动增加情绪激动 心绞痛的临床分型 劳累性心绞痛 需氧量增加初发 稳定 恶化型心绞痛自发性心绞痛 供氧量减少变异性心绞痛混合性心绞痛 都有 不稳定性心绞痛 初发型 恶化型 自发性心绞痛 抗心绞痛药的药理作用降低心肌耗氧量降低心室壁张力 心率 心室收缩力促进冠脉血流分布增加心内膜下层心肌的供血 降低心室内压和减少心室壁张力增加心肌缺血区供血 扩张心外膜血管 输送血管 侧枝血管增加心肌供氧缓解冠脉痉挛 输送血管 阻力血管 动脉 心肌局部缺血时 用硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 常用抗心绞痛药物 硝酸酯类 受体阻断药钙通道阻滞药抗血小板和抗血栓形成药其他 通过降低心肌耗氧量而抗心绞痛 只缓解症状 无改变病理变化的作用 硝酸酯类 硝酸甘油 nitroglycerin NTG 戊四硝酯 pentaerithrityltetranitrate 硝酸异山梨酯 isosorbidedinitrate 单硝酸异山梨酯 isosorbidemononitrate 硝酸甘油 nitrolycerin 药理作用 舒张血管 改变血流动力学 降低心肌耗氧量扩张全身静 动脉 降低心脏前 后负荷 减少心肌氧耗促进冠脉血流重新分布 有利于缺血区供血选择性扩张心外膜大血管 开放冠脉侧支循环 改变心肌血流分布 增加缺血区血流量扩张静脉 减少回心血量 降低左室充盈压 增加心内膜下层的血液供应 保护缺血心肌 减轻损伤促进舒血管物质释放 抑制血栓形成 提高心肌膜稳定性 舒张静脉 回心血量 前负荷 室壁张力 心肌耗氧量 舒张动脉 心脏射血阻力 后负荷 舒张冠脉 解痉挛改变血流分布 缺血区冠脉血流量 心内膜供血 心肌供氧量 开放侧支循环 硝酸脂类治疗心绞痛的药理作用与作用机制 输送血管 阻力血管 动脉 心肌局部缺血时 用硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 硝酸酯类 NO 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP 依赖cGMP的蛋白激酶 肌球蛋白轻链去磷酸化 血管平滑肌松弛 扩血管作用机制 Ca2 体内过程 口服生物利用度低 宜舌下含服 临床应用 各型心绞痛稳定型心绞痛的首选 控制发作时舌下含服或气雾吸入急性心肌梗塞难治性心衰 不良反应 面红 心悸 升高颅 眼内压体位性低血压交叉耐受释放NO所必需的 SH消耗 受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 吲哚洛尔 pindolol 氧烯洛尔 oxprenolol 阿普洛尔 alprenolol 索他洛尔 sotalol 美托洛尔 metoprolol 阿替洛尔 atenolol 醋丁洛尔 acebutolol 普萘洛尔propranolol 药理作用与机制 阻断 1受体 减弱心肌收缩力 减慢心率 血压降低 降低心肌耗氧量减慢心率 延长舒张期 非缺血区血管阻力增高 缺血区血管缺氧代偿性扩张 增加心内膜缺血区供血抑制脂肪分解酶的活性 改善缺血区心肌糖代谢 降低心肌耗氧量促进氧与血红蛋白的解离 增加心肌供氧 临床应用 稳定型心绞痛尤其是对硝酸酯类不敏或疗效差以及伴有快速性心律失常和高血压感患者不稳定型心绞痛变异性心绞痛不宜应用 联合用药 降低心肌耗氧减少不良反应 钙通道阻滞药 硝苯地平 nifedipine 维拉帕米 verapamil 地尔硫卓 diltiazem 哌克昔林 perhexiline 普尼拉明 prenylamine 钙拮抗药 药理作用 阻止钙进入细胞内 抑制心脏收缩力 减慢心率 扩张血管 减轻心脏负荷 减少心肌耗氧扩张冠脉 增加侧支血流 增加心肌供氧及缺血区供氧保护缺血的心肌细胞 抑制血小板聚集 粘附 临床应用 变异型心绞痛稳定型和不稳定型心绞痛 Nifedipine变异型心绞痛最有效 伴高血压患者尤为适用Verapamil扩张冠状动脉作用较弱 适用于伴心律失常者Diltiazem对变异型心绞痛 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛都可应用 抗血小板和抗血栓形成药 阿司匹林肝素和低分子肝素水蛭素血小板膜蛋白 b和 a受体阻断药 抑制血小板聚集和抗凝血作用 改善心肌血流而发挥抗心绞痛作用 常用与其他抗心绞痛药物合用治疗不稳定型心绞痛 其他抗心绞痛药 地拉齐普 dilazep 又称克冠卓 吗多明 molsidomine 又称脉导敏 尼可地尔 nicorandil 地拉齐普Dilazep明显 持久的选择性扩张冠脉 增加冠脉血流量 促进冠脉的侧支循环并 具有抗血小板聚集作用 临床用于心绞痛及与强心苷合用治疗慢性心功能不全 新近心肌梗死者禁用 Molsidomine作用机制似nitrateesters 扩张容量血管和阻力血管 降低心脏前 后负荷 从而降低心肌耗氧量 也能扩张冠脉 促进侧支开放 增加缺血区供血 临床用于CCBs治疗无效的充盈压较高的急性心肌梗死患者的治疗动物实验有致癌作用 国外已停止临床使用 吗多明Molsidomine 尼可地尔 nicorandil Nicorandil为一新型扩血管药 通过增加细胞内cGMP的生成和激活钾通道 较强地扩张冠脉的输送血管 临床用于缓解冠脉痉挛所致心绞痛 较大剂量可用于轻