甲状腺功能亢进诊治

甲状腺功能亢进的诊治中山大学附属第二医院内分泌科严励 下丘脑TRH 垂体TSH 甲状腺T4 rT3T3 甲状腺球蛋白 含110个酪氨酸残基 经碘化 T4T3 大部份 仅10 20 进入血循环与蛋白结合 99 95 及99 5 以上 80 90 与TBG 其余与白蛋白 T4 T3rT3 80 90 甲亢 各种原因致甲状腺功能增高 分泌甲状腺激素过多 而引起的一系列临床表现 甲状腺毒症 各种原因致血中甲状腺激素水平增高 所致的一系列临床表现 甲亢是常见的内分泌疾病 最常见为伴弥漫性甲状腺肿的甲亢 Graves病 临床综合征 病因多种分类甲状腺性甲亢垂体性甲亢异源TSH综合征卵巢甲状腺肿 诊断典型病例T3 T4分泌过多症状群甲状腺肿诊断眼征不典型病例 轻症 小儿 老年等 易误诊 1 老年病人可以心脏病表现为主 如心衰 房纤 2 胃肠道症状为主 如厌食 腹泻 消瘦等 淡漠型甲亢 3 周期性麻庳 重症肌无力 严重肌萎缩 4 单侧突眼 5 合并DM 妊娠等须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊 实验室检查一 血清甲状腺激素测定1 FT3 FT4不受血中TBG的影响 直接反映甲状腺功能 生物活性成份 2 TT4受TBG的影响3 TT3常与TT4平行 但较敏感 甲亢与复发早期 T3型甲亢 治程中观察较好淡漠型和久病者可不高TBG妊娠 雌激素 病毒性肝炎升高雄激素 低蛋白血症 糖皮质激素下降4 rT3无生物活性 与T4及T3维持一定比例 甲亢或复发早期仅有rT3升高 T3型甲亢 1 TT3 FT3升高 131I升高且不受抑制 2 FT4 TT4正常或降低 3 见于早期 病程中 复发早期T4型甲亢1 TT4 FT4升高 rT4升高2 FT3 TT3可不高3 见于淡漠型甲亢 伴其它严重疾病时 二 甲状腺功能检查1 甲状腺对放射性碘的摄取率2uci3 24小时 符合率达90 摄碘率增高 高峰前移 1 升高 长期使用女性避孕药 缺碘性甲状腺肿 T3抑制试验 2 降低 食物及药物影响 抗甲状腺药物 溴剂 保泰松亚急性甲状腺炎 医源性甲亢 甲状腺肿样卵巢瘤 孕妇及哺乳期禁用 不能反映病情严重程度与治疗中病情变化2 甲状腺显象 三 下丘脑 垂体 甲状腺轴功能估计1 TSH 甲状腺性甲亢时降低 与垂体性甲亢鉴别2 TRH兴奋试验 IV200ugTRH TSH升高可排除甲亢 不升高则支持甲亢 副作用少 对冠心病或甲亢心者较安全 3 T3抑制试验 甲状腺素60mg tid 8天如吸碘率下降 50 甲亢意义 鉴别甲亢或单纯性甲状腺肿 停药指征之一禁忌 冠心病 甲亢心4 甲状腺抗体测定TG TM 明显升高则考虑合桥本病 手术后易复发 但又易甲低 不考虑手术及同位素TSAb 甲状腺刺激性抗体 早期诊断 判断病情 复发 停药病因诊断 甲亢的鉴别诊治一 与其它疾病鉴别1 肿瘤 淋巴瘤 体重下降 低热 虚汗 2 帕金森氏病 甲状腺肿 面红3 神经官能症4 妊娠 慢性肺病 二 与其它引起甲状腺毒症的原因鉴别1 亚急性甲状腺炎多急起 甲状腺肿大 疼痛 发热 自行缓解 ESR增高 摄碘功能低2 毒性多结节性甲状腺肿 甲状腺多结节 多见于老年人病史长 B超 同位素检查3 毒性腺瘤 长期 症状较轻 单个结节 扫描热结节4 桥本氏甲状腺炎5 外源性 服用甲状腺药物 治疗一 一般治疗休息 饮食 情绪安定避免含碘丰富食物 二 甲亢的治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性碘手术治疗 1 抗甲状腺药物治疗最常用 基础治疗 但复发率高常用药物 硫脲类 PTU MTU 咪唑类 他巴唑 甲亢平 作用机制 1 抑制甲状腺激素合成 抑制甲状腺过氧化物酶 阻断碘氧化成活性碘 阻断酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶联 显效需4 12周 禁补碘及含碘丰富食物 PTU半衰期2小时 他巴唑4 6小时 2 PTU可抑制外周T4转变为T3 重症及甲亢危象 3 抑制免疫球蛋白合成 TSAb下降 需较长时间达到 主张长疗程 适应证 1 病情轻 甲状腺小 2 20岁 孕妇或不能手术者 3 术前准备 4 术后复发 5 放射性碘的辅助治疗 剂量和疗程 初治期 减量期 维持期总疗程约2 2 5年 加用甲状腺素问题 阻断替代治疗目的 提高长期缓解率 方法 抗甲状腺药物用至维持量时加用L T4 50 100ug d 抑制垂体 当抗甲状腺药物1年半后 单用L T41年半 机制 1 L T4抑制TSH 使TRAb减少2 L T4直接抑制B细胞产生TRAb3 L T4直接抑制甲状腺抗原物质的产生 TSH受体或其它 Tapazol初治期 10mg 个别可用至150mg tid 约6 8周 临床症状明显减轻或消失 血T3 T4恢复正常 减量期 每2 4周减一次 每次5 10mg 至5 10mg 日 维持量期 5 10mg 日 甚至2 5mg 日 约维持2年 在期间酌情加用甲状腺素 尤其甲状腺肿大 突眼加重时 停药与复发 1 甲状腺大小 2 T4与T3的比例 3 TG TM 4 维持剂量的大小 5 T3抑制试及TRH兴奋试验正常 6 用药时间 7 血TSAb明显下降或阴转 关键 副作用 1 粒细胞减少及粒细胞缺乏多见于初用药2 3个月或复治的头2 3周 也可以见于任何时间 急骤减少或渐减少 定期复查血白细胞 如 3 109 L或粒细胞5 109 L则停药 如白细胞减少 可换用另一种药物 如粒细胞缺乏 则不能再用 如发热 咽痛 关节痛则应查白细胞 治疗前血WBC低的处理 处理 1 停用抗甲状腺药物2 如白细胞 2000 m3或粒细胞缺乏 使用惠尔血或升白能 150ug d3 如发热 使用抗生素 2 药疹 剥脱性皮炎 换用另一种 3 中毒性肝炎 用药前检查肝功能 其它药物复方碘 仅用于甲亢危象及术前准备心得安 辅助治疗 治疗早期用改善心血管症状 抑制T4 T3 40mg Qid时 心衰时慎用 与洋地黄合用选择性 受体阻滞剂 倍他乐克 碳酸锂 0 2 tid 副作用大 2 放射性碘治疗作用机理 甲状腺高度摄碘 I131放出B射线 2mm 腺泡上皮细胞破坏 甲状腺内LC产生抗体减少适应证 1 年令 30岁 中度甲亢 2 不能使用抗甲亢药物或不宜手术 3 术后复发禁忌证 绝对 妊娠 哺乳相对 儿童 胸骨后甲状腺肿和或巨大甲状腺 重度浸润性突眼 甲状腺摄碘功能不好 剂量与用法先抗甲状腺药物治疗 症状控制后停药3 5天服后2 4周症状减轻 3 6个月疗效高峰症状未控制者辅以药物治疗并发症 1 甲减 国内头一年约5 以后每年1