路志正教授调理脾胃法治疗慢性疑难病证学术思想研究之一.doc

路志正教授调理脾胃法治疗慢性疑难病证学术思想研究之一刘喜明路洁 苏凤哲姜泉尹倚艰高荣林朱建贵【摘要】路老善于应用调理脾胃治疗各种慢性、疑难病证，文章通过对路老调理脾胃的概念、内涵和外延、适应病证范围、基本思想、临床意义等进行了系统的理论阐述，以期揭示路老调理脾胃的学术思想内涵，为临床采用调理脾胃治疗各种相关病证提供基本方法和理论指导。【关键词】调理脾胃概念；内涵和外延；学术思想路志正教授为国内著名中医学家，行医六十余载，学验俱丰，以医德高尚，医术精湛，谦和为人，大医风范而称道医林，受到国内外同道钦佩。路老善于运用调理脾胃治疗包括胸痹、眩晕、燥痹在内的各种疑难病证，疗效卓著，深受患者敬仰，本文就路老调理脾胃的学术思想进行分析和探讨。一、调理脾胃的概念调理脾胃是治疗各种疾病状态下脾胃失调的通称，是指通过调理脾胃的方法治疗各种由脾胃失调引起的病证，以及各种病证在治疗过程中出现具有脾胃失调的表现或证候。其主治病证范围包括两个方面，一是脾胃失调引起的病证，除脾胃疾病外，还包括由饮食因素导致的心脑血管疾病等；二是由各种病证继发或引起的脾胃失调，如心脑血管疾病在治疗过程中由于疾病本身逐渐发展或加重，或由于药物、饮食、精神、情绪、环境等因素导致的脾胃失调或脾胃损伤。因此，调理脾胃不仅是一个治法的概念，更重要的是一个理论概念，脾胃失调可以是暂时性的，也可以是长期性的，视病证情况而定，由于脾胃失调引起的疾病以及在疾病过程中出现调理脾胃失调者非常多，表现多样，复杂多变，或与病理产物兼夹或合并出现，所以，调理脾胃包括的内容非常广泛，方法变化多端。二、调理脾胃的内涵与外延1调理脾胃的内涵：(1)调理脾胃的含义：调理脾胃的关键在于“调理”二字，“调理”有中庸、中正、调和、调节、理顺之意，用药要平和稳妥，缓慢图之，促使脾胃功能逐渐恢复，不可急于求成，药性要不偏不倚，于平淡中收奇功，且不可大补大泻，大辛大热，大苦大寒，大攻大破，始终以顾护脾胃生机为第一要义。治疗时要全面统筹，运筹中州，步步为营，脾胃同调，升降并用，纳化并施，上下兼顾，内外同治，缜密周到，方能万全；剂量不在大小，贵在轻灵活泼，切中病机，对证为首务，方能恢复脾胃功能，有利于药物和食物的吸收，提高疗效，切忌过量伤胃，反而增加脾胃负担。因此，调理脾胃既不同叶天士的滋养胃阴，也有别于李东垣的升补脾气和周慎斋的滋养脾阴，更有别于张仲景的行气通腑，以及后世的温补脾阳等各种治疗方法。(2)调理脾胃的适用疾病范围：脾胃病：包括脾气不升、胃气不降、脾胃失和以及夹湿、夹痰、夹瘀、夹食、夹滞所导致的各种疾病，如胃痞、胃痛、呕吐、腹泻、呃逆、反胃、休息痢、胆胀等。常见病因为饮食失调，内生湿邪、浊邪、痰邪等病理产物聚集脾胃，阻碍脾胃气机的运行，使脾胃升降和纳化失常，多表现为虚实夹杂，很少有单纯的实证或虚证，故单纯补虚有碍祛邪，单纯祛邪则损伤脾胃之气，此时，当虚实兼顾，脾胃兼顾、升降并举，攻补兼施，调理脾胃是最好用的治疗措施。脾胃失调导致的其他疾病：主要由于脾胃失调导致其他脏腑功能失调，或者由于脾胃失调导致湿、浊、痰内生，停聚某一部位，或停留某一脏腑、血脉、经络产生的各种病证，常见的有胸痹、心痛、眩晕、痰证、中风、风湿病，痹证等，这些疾病的根源在于脾胃。如眩晕可以为脾气不升，气血虚弱不能充养头目所致；也可以为内生湿邪，湿阻清阳；或内生痰邪，痰阻清窍所致；内生浊邪，浊邪上冒所致。从脾胃论治，澄其源，疏其流，断绝湿浊痰瘀之源头，有利于从上游控制此类疾病。(3)调理脾胃的适应症：具有脾功能失调的证候：包括脾虚生湿(痰、浊)、脾不健运、脾气不升、中气下陷和脾不生血五个方面，最常见的为脾不健运和脾虚生湿(痰、浊)，多表现为倦怠乏力，不耐疲劳，纳食减少，胃部痞满，胃脘不舒，胃脘隐痛，口淡、口黏、口甜，大便不调，形体清瘦，或面色浮黄，或下肢轻微浮肿；平时吐痰量多，早起和饭后明显；或咽中有痰黏附不去；或饭后欲便，便质稀溏，色黄带有泡沫，夹杂有食物残渣或白色黏冻，饮食不慎即加重；或肌肉瘦削，饮食不为肌肤；或肌表空虚，容易感冒等，根据病机不同而出现相应的临床表现。素问脏气法时论云：“脾病者，身重，善饥、肉痿、足不收，行善瘼，脚下痛，虚则腹满，肠鸣、飧泄、食不化。”指出了脾胃病虚证与实证的具体表现。李东垣在脾胃论脾胃盛衰论中指出：“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”为调理脾胃治疗其他四脏疾病提供了依据。具有胃功能失调的证候：包括胃气不降、胃气上逆、胃气壅滞、饮食停滞四个方面，可以兼夹痰、湿、浊、瘀、食滞等邪气停留或阻滞于胃。胃之受纳、腐熟、通降功能失常，兼寒兼热，夹痰夹瘀，主要表现为胃部胀满、疼痛、腹胀、暖气、泛酸、吞酸、烧心、消渴、呃逆、纳呆、恶心、呕吐、善饥、便秘、口苦、胃部怕冷等。不耐冷热刺激，进食生冷不消化食物则胃痛胃胀加重；进食酸甜或生冷食物则泛酸明显；进食辛辣、饮热水、吃热饭后烧心明显或加重；多食即胀，饭后为甚。治疗此类疾病以和降为主，恢复胃之受纳功能，有热清热，有寒散寒，兼痰化痰，夹湿化湿，夹瘀散瘀。具有脾和胃共同功能失调的证候：即具有脾病的证候，又具有胃病的证候，一般“阳道实、阴道虚”，即“实在阳明，虚在太阴”，在脾多虚，在胃多实，形成脾虚胃实证候，而且可以兼夹湿、浊、痰、瘀、食滞等多种病理产物，这些病理产物可以单独出现，也可以混合出现，常见倦怠乏力，腹胀，纳呆，知饥不欲食，或不饥不食，或纳谷不香，食不知味；胃胀作痛，或在食后，或饥饿时尤甚。总之，在临床上需根据病情，判定病位在脾在胃，或脾胃同病；在脾胃同病中，亦需权衡胃病为主，抑或脾病为主，或脾胃病并重。在脾以升、运为主，不忘祛湿；在胃以行、消为主，不忘通降。2调理脾胃的外延：(1)调理脾胃的外延：调理脾胃的外延是指凡是与脾胃有关的内伤或外感疾病都可以通过调理脾胃的方法进行治疗。由于脾胃居中属土，通达四旁，上养心肺，下滋肝肾，化生气血而荣养五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨、脑髓血脉、五官九窍等，凡是脾胃功能失调，脏腑组织功能失常，均可出现上述各个部位各种与脾胃相关的病证，这些疾病表面看上去与脾胃关系不明显，但仔细询问与脾胃有比较密切的关系，如慢性咽炎，咳嗽痰多；习惯性感冒，见疲倦乏力，自汗便溏；风湿病内生湿邪，停留肌肤关节，关节肿胀等，这些病病本在脾，都可以采用调理脾胃，强壮后天之本的办法进行治疗，恢复其他四脏的功能，达到缩短疾病疗程，减少复发，促进疾病早日痊愈的目的。(2)调理脾胃的延伸主治疾病范围：主要包括以下几个方面的病证：脾胃失调，不能生养化生气血，心血虚则心失所养，肺气虚则肌表不固等所出现的各种疾病，如习惯性感冒，心悸，失眠等症；脾胃虚弱，肝肾失养的表现，如腰酸沉，视物模糊等；脾胃失调，水湿流溢的表现，如下肢浮肿等；脾胃失调，湿、浊、痰、瘀内生，停积于咽喉、关节、肌肉等某一部位的表现，如甲状腺肿大，皮下结节等；脾胃升降失常，影响其他脏腑，引起其他脏腑气机失调的表现，如土壅木郁等。所以，调理脾胃治疗方法的外延广泛，但主要是由于脾胃失调导致的五脏失调，或脾胃虚弱，不能生养气血，或脾胃失调，内生邪气，病理产物阻滞所产生的各种病症。三、调理脾胃的基本思想1调理脾胃的理论依据：土生万物，万物皆生于土，万物亦皆归于土，疾病的发生发展与脾胃有关；脾主运化，为后天之本，气血生化之源，素问经脉别论中说：“食气入胃，散精于肝浊气归心，淫精于脉”，又说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”；脾胃与五脏相关，与其他脏腑以经脉相连，脾胃不调可影响其他脏腑；脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，脾胃失调则可导致其他脏腑气机失常，故内经中有“治脾胃以安五脏”之说；脾主四时，脾旺则其他四脏皆旺；脾胃五行属土居中，可以通达四方，如与心为母子关系等；脾主湿，与长夏相应，凡水、湿、痰、浊类疾病均与脾胃有关；药食均从口而人，凡饮食与药物失当皆可损伤脾胃，病从口人也。所以，李中梓在医宗必读中说：“一有此身，必资谷气，谷人于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故日后天之本在脾。”李东垣在脾胃论中说“百病皆由脾胃衰而生也”。李东垣在脾胃论大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病论中明确指出：“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉。”2调理脾胃的基本思想：调理脾胃是一个非常广泛的概念，不同于以往的单一治疗脾胃病的方法，调理脾胃的基本思想是通过调理脾胃的功能状态来治疗脾胃失调所引起的各种病症，是针对脾胃升降、纳化、燥湿等各个方面而设。为什么用调理脾胃而不用其他的治疗方法，主要是由于调理脾胃可以：恢复脾胃的升和降功能；恢复脾胃的纳和化功能； 恢复脾胃的燥和湿功能；促进第二病理产物的清除，推陈致新；“脾统四脏，以滋化源”，达到“和调五脏”，恢复人体脏腑功能的目的。四、调理脾胃的意义1调理脾胃在慢性重大疾病中的应用：(1)在肥胖、动脉粥样硬化、冠心病和中风病中的作用：路老认为冠心病、动脉粥样硬化和中风病为病在血脉或络脉，共同的病理特点为血脉或络脉阻滞，引起阻滞的原因除气血不足、运行失调外，湿、浊、痰、瘀四者相互搏结是关键，脾胃是产生湿、浊、痰、瘀的根源，湿聚变浊，浊聚生痰，痰人血脉，与血相结，痰瘀互结，沉积脉中，导致动脉硬化或狭窄，甚至导致血脉不通；痰浊积聚于内脏、肌肤等产生肥胖。而饮食因素，如饮食失节，饮食不洁，过食肥甘，膏粱厚味，加之脾胃虚弱，是湿浊痰瘀产生的根基，是肥胖与心脑血管疾病的源头病因。秦景明在病因脉治中明确提出痰瘀互结可致心痹痛。曹仁伯在继志堂医案中也有“胸痛彻背，是胸痹此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间”的记载。脾胃论脾胃胜衰论说“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也。”充分论述了肥瘦与脾胃虚实的关系。(2)在糖尿病及其血管并发症中的作用：素问 奇病论日：“帝日：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯日：此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明消渴病的形成原因为“数食甘美而多肥”，基本病机为“中满”和“内热”，关键是津液在脾，不能为胃行其津液，与后世消渴病“阴虚燥热”理论构成两个不同的理论学说，互为弥补，而且前者更符合于现代生活方式改变导致肥胖2型糖尿病的特征。血管并发症是糖尿病致死致残的主要原因，在2型糖尿病患者中约70合并冠心病，4o合并高血压，60伴血脂异常，痰浊人血，血脉不利，阻滞大血管或微血管是血管并发症产生的根本原因，所以，针对2型糖尿病的治疗应以“清热散满”为主，以行脾之津液。而针对血管并发症当断绝“痰浊”产生之源，阻止“痰浊入血”，防止痰浊沉积，才能达到未雨绸缪，早期防治血管并发症的目的，脾胃居于核心地位。2调理脾胃在内伤杂病中的应用：(1)在慢性口腔溃疡、头痛耳鸣、燥痹等在内伤杂病中的应用：素问阴阳应象大论云：“谷气通于脾。六经为JiI，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”充分说明了九窍与五脏和脾胃之气之间的关系，若脾胃失调，五脏不得胃气，则会出现九窍不利。据此，路老认为口腔为脾胃所主，慢性口腔溃疡，反复发作，溃疡疼痛不甚，伴口苦心烦等，根本在于脾胃，为脾不能升清，浊气上泛所致，脾胃虚弱，不能生养肌肉，则溃疡经久不愈，反复发作，所以，重在实土，调理脾胃，脾升胃降，则清气上升，浊气下降，土旺而溃疡自愈。再如燥痹，患者常表现为口干、咽干、眼干，或皮肤干燥，甚至食道干燥，吞咽困难，舌质红少苔，或苔薄白干，脉细数，证属阴虚无疑，但单纯用滋阴清热，养阴生津类药物，效果并不甚理想，路老认为“肾主水液，脾亦主津液”，“脾主生津，肾主固津”，尽管“诸液枯涸，干劲皲裂，皆属于燥”，但探究燥之源，实为“脾不生津”，只有脾运化和生津功能正常，才能从根本上解决津液干燥问题，不用养阴则津液滋生，燥痹自然缓解。因此，在临床上对于一些慢性、疑难病和久治不愈之症，一定要善于运用中医调理脾胃这一法则，使脾胃得健，生化有机，五脏安康。素问通评虚实论云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。”据此，路老在治疗许多头面、五官、九窍疾病和内伤杂病以及疑难病证方面都应用调理脾胃的方法进行治疗，常收到较好的疗效。(2)在妇儿等疾病中的应用：“女性以血为本，以气为用”，“脾主统血”，脾主生血。路老认为，凡女子月经量多，贫血，为脾不统血；反之，月经量少，贫血，则为脾不生血，皆用调理脾胃治疗，不仅要健脾生血，而且要助胃消化，使脾健胃纳，气血自然化生。其次，凡女子疾病过程中，使胎元不固而堕胎，屡孕屡堕则肾气更伤，治疗大法则以补肾为主。清代医家张锡纯的“寿胎丸”是补肾安胎的代表方L9】。韩百灵教授根据其临床经验创制了补肾为主的方剂育阴灵冲剂，对防治自然流产有良好疗效，其后，对育阴灵冲剂的临床研究进行总结 。，提示该方药对肾虚自然流产患者有显著疗效，治疗后再次妊娠成功率达9367，并有提高封闭效应的作用。韩百灵教授认为补肾中药复方除了具有免疫调节作用外，推测其还应有内分泌调节效应，因而设计了本实验。育阴灵冲剂以寿胎丸和滋肾育胎丸为基础，由菟丝子、巴戟天、川断、桑寄生等12味中药组成。方中菟丝子，性味甘温，入肝、肾、脾经，平补肾之阴阳，固精益气以培本，为治疗肾虚病症的第一要药；巴戟天，性味甘辛，人肝、肾经，补肾阳，强筋骨；桑寄生，性味苦平，补肝肾养血安胎；续断，性味苦辛，补肝益肾安胎。诸药合用具有补肾，固气养血，止血安胎之效，本方药性平和，补而不腻不燥，充分发挥了保胎效应。这为从补肾的角度防治自然流产提供了理论依据。实验结果表明，育阴灵冲剂高、低剂量组可降低肾虚大鼠的流产率，同时可增加孕鼠胚胎数，疗效与孕激素烯丙雌醇片相当，说明育阴灵冲剂是治疗肾虚自然流产的有效方剂。肾虚流产大鼠体内存在明显免疫功能异常，经益气养血，固肾安胎的中药治疗后得到较好的改善，本方药具有较好的保胎效果，并提示该作用可能是通过调整体内免疫功能状态而形成，为中药保胎的应用开阔了更广泛的前景。参考文献1罗颂平，梁国珍，张玉珍，等助孕3号方防治大鼠自然流产的机理研究J中国中西医结合杂志，2003，23(7)：522-5252宁艳，罗颂平，梁国珍补肾健脾中药复方对肾虚黄体