医务人员艾滋病职业暴露预防(1)

医务人员艾滋病职业暴露预防与控制 一 艾滋病流行现状及医务人员感染潜在危险性 感性认识 截止2013年12月31日 全国共报告现存活艾滋病病毒感染者和艾滋病人约43 68万例 这只是冰山一角 由于大多数感染者是隐匿的 甚至本人也不了解自己是否感染了HIV 专家预测我国的感染人数约为74万 2013年新报告艾滋病病毒感染者9 01万例 性传播已占新报告病例的90 以上 艾滋病病毒的传播在年轻人中间也呈快速上升的趋势 感性认识 这是一个极其微小的病毒 形象地说在一个标点符号里 足以容下2 3亿个病毒 感染HIV只需1 4毫微升血液 HBV只需0 4毫微升血液 每毫升血液中含HBV病毒就有1亿个感染剂量 你的世界 每年有数百万病人接受静脉输液治疗和各种侵入性手术治疗 也许你就是这项技术的执行者 随着各项技术的执行 无形中也增加了由血源暴露引起血源性疾病感染的机会 每年你所接触的大量病人 以及你以数百次可能的被血液感染的潜在危险 其严重后果是什么 你想过没有 40年代首次出现了职业感染乙型肝炎的病例报道 1984年首次出现针刺伤引起HIV职业感染的病例报道 1987年首次报道了针刺伤感染非甲非乙型肝炎职业感染的病例 我国医院现状 医院的医务人员接诊的HIV感染者和艾滋病患者逐渐增多 医院内医务工作者的HIV知识 尤其是职业暴露相关知识未普及 医院中的医务工作者已成为因职业感染HIV的一个高危人群 医务人员的职业风险 工作环境特殊 病原微生物集中 工作对象 病人接触传染性疾病的机会和频率高自我防护意识淡薄缺乏相应的保护措施与制度 艾滋病院内传播特点 艾滋病的潜伏期很长 HIV感染者从外表无法辨别 却具有传染性一 艾滋病没有特异的临床表现 病人常到各科就医 就诊时不易及时做出正确诊断 医务人员面对更多的是潜在的传染源 多发生在非传染科室 常见的传播途径 皮肤损伤 针刺伤是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径 其次是皮肤的切割伤也较为常见 被暴露人员本身皮肤有伤口 粘膜暴露 粘膜部位如眼 鼻 口腔等接触HIV或含有HIV的血液 羊水等 感染源 无症状HIV感染者有很强的传染性 潜伏期较长 到出现临床症状平均为8 10年 窗口期的感染者有传染性 窗口期是指感染HIV到体内出现HIV的时间 一般认为窗口期为2周 3个月 少数可到4 5个月 很少超过6个月 传染性的强弱与感染者体内的HIV的浓度 病毒复制的活跃有关 院内HIV感染常见人群 护理人员 抽血 注射时针刺伤 伤口接触感染者的血液 含血体液 手术医生做手术时被手术刀割伤或被缝合针刺伤 口腔科医生在给HIV感染者拔牙或镶牙时 被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤 血库或化验室人员被带有HIV病毒的针头或玻璃损伤 或伤口接触到被HIV污染的血液 含血体液 血透人员 57例感染HIV的医务人员职业分布 美国2000年 42 护士33 检验人员14 医生11 其他人员 感染概率 不同暴露方式HIV感染的危险性经皮损伤 0 33 经皮暴露最危险 经粘膜损伤 0 09 破损皮肤 0 1 可能增加感染概率的因素 接触血液量大或接触HIV污染物多受损伤口深 有可见的血液从伤口溢出 针头刺破了静脉和动脉造成伤口的器械上有明显的血迹器械曾插入静脉或动脉内 采血的针头 接触的HIV感染者在事故后60天内死于艾滋病或正处于窗口期等 锐器刺伤的现状 所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险所有诊疗过程均具有潜在误伤危险性 其中以锐器误伤是为常见针刺伤 刀割伤 其它锐器 锐器刺伤的危害 医务人员针刺误伤后感染HBV HCV HIV的几率 病原浓度感染机率 HBV1000 100 000 0006 0 30 0HCV10 1000 0002 7 6 0HIV10 10000 31 使医务人员受到锐器误伤的操作 重新处理针头或其它锐器收集用后器具 如锐器用后未及时入利器盒 试图将针帽重新套上触摸已使用的针尖或其它锐器 医疗机构有义务采取感染的控制措施 来减少医务人员可能受到的感染危险 1983年美国CDC制定了 医务人员感染控制指南 1991年美国劳动部职业安全局 osHA 制定法规要求对暴露于经血传播微生物的医务人员进行职业保护 2000年11月6日 美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 试行 卫医发 2004 108号 第一章总则第一条为维护医务人员的职业安全 有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒 制定本指导原则 第二条本指导原则所称艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗 护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液 体液污染了皮肤或者粘膜 或者被含有艾滋病病毒的血液 体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤 有可能被艾滋病病毒感染的情况 第三条各级各类医疗卫生机构应当按照本指导原则的规定 加强医务人员预防与控制艾滋病病毒感染的防护工作 第二章预防第四条医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则 对所有病人的血液 体液及被血液 体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质 医务人员接触这些物质时 必须采取防护措施 医务人员更要树立风险意识 在医疗护理操作过程中自觉做好职业防护 职业感染的影响因素 一 病原体的种类二 暴露的类型三 病毒接种量四 病毒滴度 一 病原体的种类不同病原体职业暴露传播的危险病原感染几率HBVHBeAg 22 0 30 0 HBeAg 1 0 6 0 HCV1 8 HIV0 3 二 经血液 体液职业暴露类型 经皮损伤的器械类型空心锐器 60 0 粘血的空心针最危险 刀片缝合针等实心针 32 不明的 6 0 玻璃 2 0 三 病毒接种量经皮暴露于HIV职业传播危险因素深部损伤 15 损伤器械见到血液 6 2 损伤时在进行动脉或静脉穿刺 4 3 终末期患者 5 6 四 病毒滴度不同体液HBV的滴度高中低血液精液尿血清阴道分泌物粪便伤口渗出物唾液汗液眼泪乳汁 HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况 在暴露平均25天时 81 的人有急性感染症状 95 的感染者在6个月内出现血清阳转 平均时间为65天 有个别在6个月 12个月内出现血清阳转 二 HIV院内感染的预防 坚持普通性防护原则 在为病人进行医疗服务时 无论是病人还是医务人员的血液和体液 也不论他们是阳性还是阴性 都应当作为具有潜在传染性 实施标准预防 标准预防 认为病人的血液 体液 分泌物均具有传染性 须进行隔离 凡接触上述物质者均必须采取防护措施 而不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜 普遍性防护原则的主要内容 一 安全处置锐利器具 二 对所有器具严格消毒 先用热水和清洁剂洗净现消毒 常用方法是煮沸和化学灭菌 含氯消毒剂 2 双氧水 70 酒精足以灭活HIV 三 认真洗手 四 使用防护设施避免直接接触体液 1 常用防护设施包括乳胶手套 口罩 防护眼镜 隔离衣等 2 疑有体液 分泌物喷溅或产生气溶胶时要戴外科口罩和防护眼镜或者面罩 3 戴乳胶手套 处理污染的物品或表面时 凡有可能接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物或其它被污染的物品时 进行静脉切开 内窥镜检查 侵袭性诊治 牙科治疗和尸体解剖时 手套发生撕裂 刺破时应更换 手上有伤口要戴双层手套 普遍性防护原则的主要内容 普遍性防护原则的主要内容 五 安全处置废弃物运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套 处理液体废弃物必须戴防护眼镜 没有被血液或体液污染的废弃物 可按一般性废弃物处理 口腔科医生防护要点 在对患者进行口腔治疗的过程中 尽量减少血液 唾液的飞溅和产生所溶胶 操作完毕时应对有血液或唾液污染的环境表面用消毒剂进行消毒 每位病人用过器械均应经过消毒或灭菌处理后方可使用 防止将病人口腔的液体抽入牙科机头或水管 应安装回控制阀 对器械难以消毒的部位如综合治疗台 灯罩的手把柄等 可用表面光洁的材料覆盖 一用一更换 外科妇产科医生防护要点 对患者进行手术 穿刺 静脉切开 静脉注射和其他侵入性操作过程中 应严格执行操作规程并实施安全防护措施 当进行直接接触病人的血液 感染性体液 粘膜的操作时应戴手套 穿隔离衣 手套破损应立即丢弃 洗手并戴上新的手套 对血液有可能外溅或可能形成气溶胶时 应戴眼罩和口罩 在操作中过程要防止被器械损伤皮肤 尽量减少紧急情况下进行的口对口呼吸 而借助使用口器 人工呼吸用的皮球或其它辅助呼吸用具 护理人员防护要点 实施护理时护士需穿隔离衣 戴一次性手套 因为手是接触HIV感染的第一屏障 护理病人之后及护理另一个病人之前必须洗手 护士操作前应向病人做好解释 取得合作 对不合作的病人或污染危险性较大的操作应由技术熟练的二人配合 操作可尽量集中安排 并严格按照规范操作程序进行 护理人员防护要点 当进行侵入性治疗及护理操作时 如手术 穿刺 注射等 要注意使用的锐利针具不要误伤自己 使用注射器时 要保证针头安牢在针管上 采血后不要将注射器针套套回去 最好使用真空采血管及相应蝶形针具等 以保护抽血者不直接接触血液标本 用过的利器必须放到利器盒中 如果手套被血液或体液污染 则必须及时更换手套或洗净手套 防止通过污染的手套将病毒传给其他病人 用后的针具应置于坚硬的厚塑料容器内 统一消毒毁形处理 实验室人员防护要点 实验室检测工作过程中要严格执行实验室安全操作规程 并实施普遍性防护措施 实验室应备有必要的消毒剂和消毒设备 把所有标本都应看作潜在的HIV传染源 病人的标本应放在固定的容器里 避免污染到容器外 如果泼洒出来 应尽快用消毒剂进行处理 实验室人员防护要点 标本的运送均应放入有盖的容器内 离心 搅拌 超声 吸吹标本时会产生大量的气溶胶 这些操作应在超净工作台中进行 尽量避免使用锐器 如果确实需要使用锐器 建议在使用锐器前更换两副新的手套 并小心操 避免戳伤 操作时如有标本 检测试剂外溅时应及时消毒 工作结束后 在收检和消毒工作台面时应小心避免被利器损伤 对实验室的要求 1 血液标本或沾污的血液标本 置于合适的容器内 将口盖紧 不要污染盛器外部 如果盛器被污染 要用次氯酸钠擦拭 盛器外标有病人的姓名 2 所有血液标本均需标上 小心血液和体液 字样 3 每个血液标本外面套上塑料袋 袋口要封住 4 当有血液外溢时 应立即用次氯酸钠溶液擦拭 5 如果标本由一个单位转送至另一个单位时 宜放在金属盒内 并标上标记 对实验室的要求 6 实验室工作人员要熟悉生物学安全操作和消毒技术 7 不在实验室内喝饮料 吸烟 吃食物或化妆打扮 8 为防止血液溅上 在工作服外应围上一次性塑料围裙9 在丢弃或洗涤时 对沾有血液或体液的围裙 工作服 隔离衣要高压处理 10 在操作时需直接接触可能有传染性的标本或材料时 要戴上手套 11 切记不用嘴吸液 12 避免用尖锐的器材 对实验室的要求 13 尽可能用塑料物品 少用玻璃器皿 以减少刺伤机会 14 为避免发生气溶胶 宜用乙类或丙类生物安全操作柜台 15 离心操作最好放在安全柜内进行 或者离心机附有自动灭菌头 16 工作完毕 用0 6 次氯酸钠溶液擦拭工作台表面 并干燥20分钟 17 在离开实验室之前 工作人员必须用肥皂水清洗双手 为何应遵循普遍性防护原则 在医务工作者中提倡普遍性防护原则 将医疗卫生人员接触到病人血液和感染性体液的危险性减少到最低程度 是预防院内HIV感染的关键 这是因为 第一 与其它传染病相比 艾滋病的传染期长数月至10余年且不易发现传染源 当HIV感染者因其他原因到医院就诊时 不易被发现而成为潜在的传染源 为何应遵循普遍性防护原则 第二 艾滋病人的临床表现多样且非特异性 很容易造成误诊 没有经验的医生往往会将这些病人误诊为一般的感冒 肺炎 结核等忽视其传播HIV的可能 第三 大多数感染者隐匿的 甚至本人也不了解自己是否感染了HIV 第四 由于大众对艾滋病的认识存在偏差 HIV感染者和艾滋病人一旦暴露于公众会受到严重歧视 使HIV感染者不愿意向他人甚至医生说明自己HIV感染情况 所以 在医疗工作中应把接触到的所有HIV情况不明的患者和物质都看作潜在的传染源进行防范 才能最大限度地降低职业暴露的危险 物品和环境的消毒处理 分泌物 排泄物 医用敷料 病理废物以及外科和实验室废弃物等污物 应直接焚化处理或高压消毒后处理 被病人血液 体液污染的地板等外环境 应用次氯酸钠 1 10 消毒 常用化学消毒剂对HIV的灭活作用 三 职业暴露后预防处理 1 局部紧急处理 清水清洗 近心端轻挤压 再冲洗 消毒 包扎 被暴露的为粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净 2 报告科室医院感染管理小组及负责人 3 填写报告卡 4 报告医院感染科及公共卫生科 并向单位领导报告 5 感染管理科填写职业暴露登记表 评估感染的危险性 暴露方式和严重程度 以及源病人的血源感染状况 6 向地区性HIV安全药物储备点报告和确定暴露的药物预防 PEP 发生HIV职业暴露后的处理程序 发生HIV职业暴露后的处理程序 7 合适的治疗 随访和咨询 预防用药最好4小时内实施 所以凡要进行侵入性操作