急性心肌梗塞

山东中医药大学第二附属医院 赵敏,急性心肌梗塞,急性心肌梗死,（Acute Myocardial Infarction, AMI ）是心肌急性缺血性坏死。是指冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部心肌急性坏死。,急性心肌梗死,临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高，可发生心律失常、休克，心力衰竭，甚至猝死。属冠心病的严重类型。,急性心肌梗死,近年AMI 明显增多；美国每年有一百多万人发生心肌梗死； 我国近年明显增多，并且具有以下特点： AMI发病年轻化; 突发事件较多; 大部分无明显诱因; 致死和致残率较高.,急性心肌梗死,【病因和发病机制】： 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致），造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。,急性心肌梗死,【病因和发病机制】： 发病机制为冠状动脉内不稳定（易损性）粥样斑块破裂，继而出血和血栓形成，引起冠脉急性完全性阻塞和血流中止所致，同时侧枝循环尚未形成。,急性心肌梗死,促发诱因： 1，夜间血流缓慢 2，饱餐后血液粘稠度增高 3，交感活动增加致冠脉张力增高 4，休克和脱水 5，心律失常等,急性心肌梗死,【病理】一、冠状动脉病变： 冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。至少一支，也可多支受累，使官腔狭窄，多数横切面积减少75%以上，管腔完全闭塞者约半数以上有血栓形成。个别因冠脉痉挛所致的AMI可无严重粥样硬化病变。,急性心肌梗死,【病理】心肌梗死部位与闭塞的冠脉供血区一致。1左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。,左前降支,左冠状动脉前降支闭塞,急性心肌梗死,2：右冠状动脉闭塞，引起左心室隔面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结,右冠,急性心肌梗死,3：左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、隔面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。,左旋支,急性心肌梗死,4：左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死右心室和右心房，左心房梗死较少见。,左主干,急性心肌梗死病理,急性期时，心肌因缺氧缺血凝固性坏死，坏死组织周围出现炎症反应。病变常从心室内膜和中层开始，再发展到外层坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周后形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死,心脏破裂(心室游离壁破裂),室壁瘤(cardiac aneurysm),急性心肌梗死病理,乳头肌功能失调或断裂,急性心肌梗死病理,二、心肌病变无Q波心肌梗死（ NQMI ），缺血坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，为心内膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死。现称为NSTEMI。Q波心肌梗死，为透壁性心肌梗死，表现为STEMI。 瘢痕愈合称为陈旧性或愈合性心肌梗死。,急性心肌梗死,【病理生理】主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化。急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：I级， 尚无明显心力衰竭；II级， 有轻度左心衰竭；III级， 有急性肺水肿；IV级， 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。,急性心肌梗死,已往分为QMI和NQMI,为回顾性分类; 现在强调以ST是否抬高进行分类; STEMI 具有胸痛伴相应导联ST抬高, 心肌坏死标记物升高， 表明相应冠脉已经闭塞导致全层心肌损伤坏死。大部分发展为Q波心肌梗死。,急性心肌梗死,NSTEMI 具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波倒置, 心肌坏死标记物升高。 表明相应冠脉未完全闭塞，仅导致部分心肌损伤坏死。这部分患者容易复发，也可出现Q波心肌梗死。,急性心肌梗死,STEMI 与 NSTEMI： 区分ST 段抬高型急性心梗（STEMI）与其他轻度的心肌损伤的有着非常重要的临床实践意义 。 因 STEMI需紧急再灌注治疗，而对于其它类型的 NSTE-ACS （UAP、NSTEMI）则一般无需紧急再灌注治疗。,急性心肌梗死,【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关一、先兆 50以上患者有前驱症状，以新发生心绞痛或心绞痛加重为最突出。二、症状（一）疼痛：是最先出现的症状，与心绞痛类似。但是疼痛更为剧烈，时间更长，可达数小时或数天，含服硝酸甘油不缓解。（二）全身症状：患者有烦躁不安，出冷汗多见，恐惧，频死感，少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛不典型，疼痛位于上腹部，易于被误诊为急腹症。,急性心肌梗死,（三）心律失常：前壁心梗以室性心律失常最多；下壁心梗以传导阻滞多见（四）心力衰竭，主要是急性左心衰竭（五）胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀气和肠胀气。以下壁心梗多见。三、体征（一）心脏体征：收缩期杂音（二）血压及其他：低血压和休克,急性心肌梗死,【实验室和其他检查】一、心电图（STEMI或Q波心肌梗死者）（1）特征性改变：ST段弓背向上型抬高，冠状T波倒置，病理性Q波。 （2）动态性改变；超急期，急性期，亚急性期，慢性期；（3）心电图变化确定心梗范围,急性心肌梗死,一、心电图 (续前，NSTEMI 者) 1，常无病理性Q波；2，先是ST段 明显压低，压低0.1 mV;3，随后有对称性T波倒置。4，ST段和T波改变持续存在12天以上。,心肌梗死ECG的基本图形,缺血型 T波 改变,损伤型ST段改变,坏死型 Q波 改变,基本图形、演变及分期、定位,心肌缺血st端压低,心肌损伤st端抬高,心肌梗死病理性Q波,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,梗死数分钟至数小时,超急性期（急性损伤期）,T波高耸直立 S T 段 抬 高,急性期（充分发展期）,梗死数小时或数日，可持续到数周,缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波,近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,Q波 T波：深倒浅倒直立,超急性期前壁心梗,急性下壁心梗,急性心肌梗死,二，实验室检查： 主要为血清心肌标记物升高，包括心肌酶和肌钙蛋白I或T，可反映心肌坏死的严重程度。 （1）心肌磷酸激酶（CK），尤其是同工酶 CKMB在起病6小时内升高，24小时达高峰；。,急性心肌梗死,二，实验室检查 天门冬酸氨基转移酶（AST，曾称GOT）起病612 小时后升高，2448 小时达高峰； 乳酸脱氢酶（LDH）在起病10小时后升高。 其中同工酶 CKMB和 LDH诊断的特异性高,急性心肌梗死,肌钙蛋白I或T（cTnI or cTnT）明显增高反映急性心肌梗死的指标，也可反映心肌坏死的严重程度。 白细胞可增高 ，中胜粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉增快。 血肌红蛋白增高出现最早，但是非特异性；CRP也明显增高。,急性心肌梗死,三，放射性核素检查： 99MTc-焦磷酸盐心肌显像发现异常热点， 201TL 或99MTc-MIBI心肌显像发现灌注稀少或缺损。临床常用SPECT检查方法。四，二维超声心动图可探测节段性运动异 常、附壁血栓、室壁瘤及EF减低。,急性心肌梗死,五，冠状动脉造影（CAG）：显示梗塞部位和狭窄程度及心室运动障碍。六，冠状动脉内超声显像（IVUS）：可显示冠脉血栓形成、狭窄程度和斑块性质。,右冠状动脉近段堵塞,张女士，61岁冠心病， 急性下壁右室心肌梗死冠状动脉造影显示： 左图所指为右冠脉近段堵塞100%,右冠状动脉近段堵塞消除,张女士，61岁球囊扩张右冠脉血液再通后于右冠脉近段植入支架一枚左图示：术后右冠脉近段堵塞消除,左前降支堵塞,朱女士，65岁冠心病，前壁心肌梗塞冠状动脉造影显示：左图白色箭头所指为左前降支近端90%狭窄左图黄色箭头所指为左前降支中端100%堵塞,左前降支支架术后堵塞消除,朱女士，65岁支架植入术： 球囊扩张左前降支并于左前降支植入支架2枚左图示：术后左前降支狭窄和堵塞消失，血流恢复,前壁心肌梗死血管再通前后比较,急性心肌梗死,【诊断和鉴别诊断】 根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。 对老年患者，突然发生较重而持久的胸闷或胸痛，或突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，都应考虑本病的可能。,急性心肌梗死,世界卫生组织（WHO）定义急性心肌梗死至少满足以下三条标准中的二条：1，缺血性胸痛的临床表现（75%）；2，心电图系列变化（60%）；3，血清心肌标记物的升高与降低（85%）。,STEMI的TIMI危险评分,STEMI的TIMI 30天病死率,急性心肌梗死,鉴别诊断要考虑以下一些疾病：一，心绞痛鉴别要点二、急性心包炎三，急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层,并发症,乳头肌功能失调或断裂（Dysfunction or rupture Of Papillary muscle）,心脏破裂(rupture of the heart),栓塞(embolism),室壁瘤(cardiac aneurysm),心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性心肌梗死,【治疗】强调早发现、早住院和早处理治疗原则：1，尽快再灌注心肌，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围；2，及时处理严重心律失常、泵衰竭和休克及各种并发症，防止猝死。3，尽可能保持有功能的心肌，保护和维持心脏功能 。,急性心肌梗死,一、监护和一般治疗：休息，吸氧，监测和护理二、解除疼痛、通便和扩张冠脉三、再灌注心肌：起病36小时内，如冠状动脉再通使心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。 研究发现，90%以上ST段抬高的AMI病人中可见到冠状动脉血栓形成。,急性心肌梗死,STEMI的处理：（一）溶解血栓疗法： 以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，纤维蛋白溶酶溶解冠状动脉内的血栓。1, 适应证：年龄30但1mm；心肌酶升高或正常；无出血倾向或近期手术。,急性心肌梗死,2,禁忌证：ST段压低；年龄过大；出血倾向；近期手术；严重糖尿病；脑出血；肝肾功能不全。3，方法：监测血凝常规，注意出血；先给予Aspirin 300 mg 嚼服，。1），尿激酶(UK)：30分钟内静脉滴注100万150万U。2），链激酶150万U 60分钟内静脉滴注3），重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，（rtPA）100mg在 90分钟内静脉给予,急性心肌梗死,达到下述指标,间接判断血栓溶解有效，提示梗塞相关冠状动脉再通：心电图：抬高的ST段于2小时内回降50；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注性心律失常；血清CKMB酶峰值提前出现（14小时内）。,急性心肌梗死,溶解血栓疗效可根据冠状动脉造影直接判断梗塞相关冠状动脉再通，通常按照TIMI分级判定：0级：无血流； 1级：冠脉少量血流；2级：冠脉恢复前向血流，但速度缓慢；3级：冠脉恢复前向血流，速度恢复正常。 梗塞相关冠脉恢复前向血流TIMI 23级为治疗有效； 01级为治疗无效。,急性心肌梗死,（二）冠状动脉介入治疗术（PCI）： 现将经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和随后安置支架术统称为PCI 。 有条件时应该首选，如经溶栓治疗无效或冠脉再堵塞，也可紧急施行本法。 近年用本法PCI直接再灌注心肌，取得良好的再通效果，已推广应用。,急性心肌梗死,直接PCI：为AMI后不经溶解血栓治疗急诊行PTCA+支架术；须具备一定条件。补救性PCI：为经溶解血栓治疗失败后再行PCI；即刻PCI：为经溶解血栓治疗成功后即刻再行PCI；延迟性PCI：为AMI后1周行PCI。,PTCA or PCI,Balloon Angioplasty PTCA,Coronary Stenting,急性心肌梗死,四、消除心律失常： 室性心律失常必须消除，以免演变为严重心律失常、猝死1一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50100mg静脉注射2对缓慢的心律失常可用阿托品或异丙肾。3室上性快速心律失常用II、III或IV类4，严重房室传导阻滞，宜用人工心脏起搏器作临时的右心室起搏治疗。,急性心肌梗死,五、控制休克：根据休克情况分别处理： 在血流动力学监测下，常规先补充血容量，同时使用血管活性药物，先缩血管再扩血管，多巴胺可以与多巴酚丁胺或硝普钠合用。 必要时用主动脉内球囊反搏术（IABP）进行辅助循环，增加冠脉和周围组织灌注。,急性心肌梗死,六、治疗心力衰竭： 主要是治疗急性左心衰竭，以增加供氧、扩张血管和减轻左心室的负荷为主。常应用ACE抑制剂、吗啡、利尿剂和氨茶碱。可选用其他血管扩张剂如硝普钠和硝酸类；梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄；也可使用多巴酚丁胺或米力农等。,急性心肌梗死,七、其他治疗1，受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心室重构。2，抗血小板治疗：目前常规使用阿司匹林和氯比格雷为抗血小板治疗药。3，抗血栓疗法：低分子肝素或普通肝素4，极化液疗法和心肌营养剂5，质子泵抑制剂等,急性心肌梗死,八、对于NSTEMI或无Q波心肌梗死的处理： 以抗血栓疗法为主而不用溶解血栓；宜按照危险