局部晚期非小细胞肺癌的外科治疗

局部晚期非小细胞肺癌的外科治疗 胸外科张驿林 1 定义及分类 2 外科治疗的历史和启示 3 外科治疗适应症及禁忌症的变迁与思考 4 不同手术术式或手术方法的疗效比较 目录 定义及分类 01 局部晚期非小细胞肺癌是指已伴有纵膈淋巴结 N2 和锁骨上淋巴结 N3 转移 侵犯肺尖部和纵膈重要结构 T4 用现有的检查手段未发现远处转移的非小细胞肺癌 LOREMIPSUM 局部晚期非小细胞肺癌 心包 心脏 大血管 食管和隆凸 定义 分类 偶然性 边缘性 真性 LANSCLC外科治疗的历史和启示 02 1933 1946 1949 1950 1952 1954 1957 1959 1963 1974 1987 左全肺切除治疗中心型肺癌获得成功 根治性全肺切除 区域淋巴结和全肺一起切除 解剖性肺叶切除加临近淋巴结切除 袖式肺叶切除 血管成形术 支气管肺动脉双袖状成形肺叶切除 支气管袖式成形肺叶切除 隆凸切除重建术 人工血管置换 肺切除联合部分左心房切除 国外 70 1941 左全肺切除 1962 气管上段和喉切除造口术 1964 支气管袖状成形肺叶切除术 70年代后期 支气管重建外科手术 1993 5例侵犯左心房的LANSCLC外科治疗结果 1997 报道1990年开始施行肺切除联合上腔静脉切除人工血管置换治疗肺癌上腔静脉综合征的远期效果 2011 报道于1997年开始的肺癌个体化外科治疗 国内 1 2 3 4 LANSCLC外科治疗是从非解剖全肺切除到解剖全肺切除 到解剖全肺切除联合淋巴结切除 到肺叶切除联合系统性淋巴结清扫为经典术式的历史 把心脏外科的理论技术引入到侵犯心脏大血管的LANSCLC的外科治疗是LANSCLC外科治疗的重大进步 约30 患者获益 把现代分子生物学的理论和技术应用于对LANSCLC进行 分子分期 和 分子分型 创立LANSCLC 个体化外科治疗 是21世纪LANSCLC外科治疗的最大进步和未来的研究方向 基于分子标志物检测指导的以外科治疗为主的多学科综合治疗是目前和未来提高LANSCLC术后生存率的关键和未来希望所在 适应症及禁忌症的变迁和思考 03 由于手术难度大 完全性切除率低 LANSCLC一直被视为外科手术禁忌症 内科治疗的局限外科治疗新技术的出现 对LANSCLC有选择的采用以外科手术为主的综合治疗 不同手术术式或手术方法的疗效比较 04 中心型LANSCLC治疗原则 中心型LANSCLC的外科治疗的最佳方法是支气管袖状成形肺叶切除或支气管肺动脉袖状成形肺叶切除术 对于T3 4N2中心型LANSCLC 应当选择术前新辅助化疗加支气管袖状成形肺叶切除或支气管肺动脉袖状成形肺叶切除术 对于施行术前新辅助化疗的T3 4N2中心型LANSCLC T和N分期均降期和疾病稳定的患者 应当选择支气管袖状成形肺叶切除或支气管肺动脉袖状成形肺叶切除术 尽量避免全肺切 全肺切除术 肺叶和 或 袖式肺叶切除 侵袭性N2 影像学上发现纵隔淋巴结包膜不完整 肿瘤侵犯临近组织 手术中发现肺癌突破纵隔淋巴结包膜 肺癌细胞侵犯淋巴结外的组织器官 病理观察到肺癌细胞突破纵隔淋巴结的包膜外侵 应用分子生物学方法证明纵隔淋巴结中有 微转移 原发肺癌与纵隔淋巴结中存在差异基因和差异micro RNAs 非侵袭性N2 影像学上发现纵隔淋巴结包膜完整 肿瘤没有外侵 手术中发现纵隔淋巴结包膜完整 肿瘤没有外侵 病理没有观察到肺癌细胞突破纵隔淋巴结的包膜 纵隔淋巴结包膜完整 应用分子生物学方法没有发现纵隔淋巴结中有 微转移 没有发现原发肺癌与纵隔淋巴结中存在差异基因和差异micro RNAs 1 2 N2肺癌新的分类方法 系统性纵隔淋巴结清扫 淋巴结采样术 纵隔淋巴结采样优点 创伤相对小缺点 纵隔淋巴结切除不完整 术后N分期不准确 术后局部复发率高 系统性纵隔淋巴结清扫优点 创伤相对大缺点 纵隔淋巴结清扫完全 术后N分期准确 术后局部复发率低 无论是临床诊断还是术中诊断的N2肺癌均应施行系统性纵隔淋巴结清扫术 而且应当是整块切除的系统性淋巴结清扫术 术前新辅助化疗联合外科手术不会增加手术并发症和死亡率 术前新辅助化疗能使LANSCLC的T分期和N分期降低 提高肺癌切除率 术前新辅助化疗能明显增加