如何防范医疗事故与纠纷.doc

如何防范医疗事故与纠纷在当今的医疗环境下，医患矛盾日益加剧，医疗纠纷日益增多，面对这种现实情况，医生和患者都有难以说出的苦衷。对医疗机构而言，日益增多的医疗纠纷和巨额的医疗赔偿不但使其不堪重负，而且使医务人员的身心健康也受到了很大伤害，其医疗行为由此也发生了很大的变化，这种变化甚至背离了医生职业道德的要求。这些现象和变化严重地影响了我国医疗事业的健康发展，最终影响患者疾病的正常治疗。鉴于此，医疗纠纷与事故的防范工作显得日益重要和迫切，而如何防范则更是迫在眉睫。医疗纠纷的防范是一项细致而复杂工作，涉及到医疗活动的方方面面，其中包括医疗活动是否遵守了相关法律规定，医疗行为是否规范并符合医疗常规，医院各个方面的管理是否存在问题，医务人员是否注意了相关义务的认真履行，以及在出现纠纷苗头时，能否采取积极诚恳的态度的来缓解矛盾的进一步升级等等。简言之，每一个具体的医疗工作环节几乎都和医疗纠纷的防范有关，稍有疏忽，就可能导致医疗纠纷的发生。一、案例分析引起医疗纠纷事故生的原因很多，从患者挂号或进入医疗机构就诊这一刻起，到结束诊治离开医院，甚至包括患者在家按照医嘱继续治疗或休养，这期间任何一个环节的疏忽都有可能导致纠纷事故的发生。1、护理纠纷事故该患者为冠心病，心功能级，没有对患者减少体力活动和精神应激，或绝对卧床休息，其二，疏忽大意，对患者病情估计不足，在患者曾经出现过晕倒的情况下，仍没在针对病情采取进一步的补救措施，仍让患者没有医护人员陪伴自行前去拍片，以致患者再次晕倒，并由此导致患者死亡。其三，由于准备不足，抢救过程忙乱。2、病历书写引发的纠纷就诊时间问题：就诊时间应当是2002年7月5日5：10AM，病历错误地记载为5：30AM，从伤者受伤到就诊时间是10分钟左右，而不是病历所述的半小时，包括公安人员在内的多名证人可以证实，其二，伤者就诊时的状态问题：伤者就诊时呼之能应，手脚能动，但病历却记载为呼之不应，瞳孔等圆等大，无对光反射，而且整个过程没有使用手电筒，如何能检查瞳孔的对光反射，同样有多名证人可以证实。其三输液通道问题：有人证明只在伤者的左手建立了一条静脉通道进行输液，尸检报告也已经证实，然而，5：40AM的病历却记载建立了两条静脉通道。而且，伤者死亡6小时后才书写病历。补充内容：错字要双线，不能刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来字迹。上级医师审查修改后要注明日期，并签名，还要保留原记录清楚、可辩。凡是上级医师签名都要用红笔。3、过于自信引发的事故一名患者因肝硬化、脾亢、贫血及糖尿病行剖腹探查+脾切除术，死后未做尸体解剖，不能提供死亡原因的病理诊断作为鉴定之根据，临床病历资料成为鉴定中唯一参考。其二，病人死亡后应当有死亡病例讨论，通过死亡病例讨论，对治疗、手术和死亡原因进行分析。本例所提供之病历中未见有死亡病例讨论记录。其三，手术中发现脾窝深、渗血多等情况，说明手术危险比预料的还要大，显然医生由于过于自信而低估了患者手术中可能发生的意外情况，此时医生还应当立即将这一情况告诉患者家属，方才继续手术。4、私自变更医嘱病历引发的纠纷一名呕血病人，考虑暴发性肝坏死，肝硬化，坏死性胰腺炎。原因是某医院改动了长期医嘱，不仅改动了药物，还加上了心电监护，又把撤下的长期医嘱随意丢弃，但这张废医嘱恰被病人家属拾得。本案中，从患者家属提供的两张长期医嘱单看，两张医嘱均有护士签名执行。区别是：病人家属提供的长期医嘱单没有肌苷、CO-A、ATP三种药物，也没有心电监护，而病历中就增加了。引发医疗纠纷。5、未能及时转院引发的事故一名剧烈、持续性上腹部疼痛1小时患者，以腹痛待查、急性胰腺炎收住院，前往病房途中死亡，从发病到死亡共15小时，最后法医尸检示：主动脉夹层，致心脏传导系统功能障碍和心功能衰竭而死亡。过失表现为：患者持续性的剧痛在医院诊治近15小时，医方在无法确诊的情况下，未能及时履行建议转诊的告知义务，尤其是在基层医院。其二，在病情危重、无法确诊及家属多次要求转院治疗的情况下，医方仍未意识到问题的严重性，对是否同意转院治疗依然没有明确的表态。其三，在该院诊治期间未进行必要的检查，虽然会诊记录中曾考虑到心血管疾病的可能性，却没有进行相应的心脏及大血管彩色多普勒超声检查，仅行心电图等常规检查。其四，违反医疗常规，滥用镇痛药，在一定程度上掩盖了病情。6、误诊引发的纠纷事故一名右上腹隐痛半年，巩膜、皮肤黄染半月患者，以1胆囊炎、胆囊结石，2梗阻性黄疸，3乙肝，于次日行胆囊摘除术、胆总管探查术，最后由于肝肾功能衰竭、电解质紊乱死亡。经医学会鉴定，诊治存在问题：1、将肝细胞性黄疸误诊为阻塞性黄疸，2、漏诊活动性、代偿性肝硬化，3、急诊胆囊摘除术错误，无指征、肝功能异常；4胆总管探查术错误，无指征，属于一级甲等医疗事故。7、利益驱动引发的纠纷事故某患者因左大腿毁损性损伤来院，伤口缝合后，次日晚上8时转入一家大医院，患者已出现伤口发黑、坏死，有脓性分泌物，并有异味，皮温冰凉，感觉运动丧失，最后截肢术。该案例就是利益因素的驱动，医院为4000元住院费，盲目收治超出自己诊疗能力的伤者，致使伤者病情延误，最终形成四级伤残，并引发医疗纠纷。就算早把病人转院也不能避免截肢，但是对病情的延误责任不可免除。二、医院管理与医疗纠纷事故1、医院门诊管理与医疗纠纷事故门诊是接触病人最早的场所，既要解决大量病情较轻、治疗较为简单的一般病人的诊疗工作，又要担负急、危、重病人的急救处理，特点为接诊病人多，就诊时间短，就诊环节多且要在短时间内完成，人群混杂易发交叉感染，应急变化多，常常会发生难以预测的情况。例如有一女25岁病人，下腹部不适10天到医院门诊就诊，临下班医生开B超后，到B超室检查又要排队，出结果后回来主诊医生已下班，患者为了找该医生看病，于第二天再来诊，当晚腹痛加剧，出现休克，经抢救无效死亡，死因：输卵管妊娠破裂出血。加强门诊管理，提高门诊医疗质量，门诊量大时，要做好重病先治、及时留院、坚守岗位工作。并对考虑诊断不明确、病情可能变化的病人做好告知及签字工作。门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。2、医院住院部与医疗纠纷事故住院部兼管急、门诊、内外儿科住院，尤其是急诊，时间就是生命，在病人发生死亡后，即使病人就诊时已处于濒死期或根本无法救活，但如医护人员怠慢患者，服务态度不好，常常使死者家属朋友在极端痛苦之中将悲愤之气向医务人员发泄，引发不必要的纠纷。（1）加强医护人员的思想教育工作，要有高度的同情心和责任感。对各项抢救工作认真、积极，按程序处理。（2）制定抢救程序及抢救常规，使急诊工作做到有备无患，有条不紊，熟练掌握抢救技术。每天维护好抢救设备，保证正常使用。（3）组织参加抢救人员要及时，一定要有上级医师或值班领导到场。（4）若要转诊，医务人员要对病人做出评估，并向其家属讲明转诊中发生的一切病情变化，且签字。（5）加强业务学习，狠抓基本功训练。多翻书、多实践是。（6）遇到病史不清、诊断不明确的病人时，要及时请教上级医师。（7）儿科一向被称为“哑科”，儿童不会自己叙述病情，检查时又不合作，需反复查，对检查所见去伪存真，所以要学会克服搜集资料中的困难，耐心、细致而又认真负责的精神。（8）外科方面，主要是消毒与无菌操作，防止院内感染；手术方面，做好术前准备，正确诊断（外伤时注意有无神经、肌腱、血管损伤），严格掌握手术适应症、禁忌症。术前讨论、麻醉方法等。（9）住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考。（10）部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例一定要如实、认真书写，而且治疗要有根有据、有理有节。（11）勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可。（12）诊断证明一定要与病案一字不差。（13）“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话（包括会诊），万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。3、医院妇产科管理与医疗纠纷事故注意涉及家庭或个人隐私，产科具有夜间多、急症多、床位周转快。（1）树立良好的医德医风。必须尊重妇女，严肃文明工作，不得在工作中谈笑。遵守“慎言守语”的医德原则，不可随意传播。（2）提高医疗质量，对于药流、引产的病人，一定要完善相关检查，并做好告知、签字。（3）提高服务态度质量，尤其是对于妇科长时间治疗、产科病人发生病情变化时。（4）做好医护交接班各项工作。4、护理医疗纠纷事故发生的原因（1）职业道德差，服务态度差，语言不文明。护士是白衣天使，病人入院后接触最多的就是护理人员，护士的一言一行都可能使病人表现出不同的心态而产生不同的效果，病人由于疾病在身，需要的是关心和安慰，如果患者不仅没有得到关心而是训斥，则可能产生逆反心理，往往会对医务人员的一点点差错，哪怕是一句话，都可能抓住不放，发生纠纷。（2）执行医嘱不严格、工作责任心差，有章不循甚至违反操作程序。护理工作性质决定了护理工作者必须具有高度的责任心和认真、仔细、负责的工作态度。否则可能导致医疗过失，如发错药、输错液、打错针等，轻者给患者增加痛苦，重者可导致不良后果或发生死亡。加强护理管理，防范护理医疗纠纷事故（1）加强病房管理：整洁、肃静、安全、舒适的治疗休养环境。（2）严格执行医嘱：做好三查七对。（3）严格执行交接班制度：对急危重病人，新收病人，交接班要做到细致、全面、准确，交接到床头，且对各种抢救器械检查是否齐全、功能是否正常。（4）密切观察病情：多巡视病人。发现异常，及时回报。（5）积极配合抢救工作：分工明确，药品、物品准备齐全，操作熟练，及时记录。（6）提倡精神护理，做好基础护理，多关心体贴病人，口腔护理，清洁指甲，病房清洁整齐等。（7）遵守无菌技术操作：杜绝院内感染。（8）规范书写护理文书：书写清楚，不能涂改。（9）拔针意味着一位患者静脉输液治疗的结束，但临床上一些护理人员并不注意收尾工作，因此，给患者留下了不必要的麻烦和隐患。例如：针眼处出血、穿刺部血肿、感染等等。为了杜绝这类“拔针后遗症”的发生，切实体现出一切为了病人的庄严承诺，我们总结出三句简短、浅显易懂的话语应用于临床，给病人带来了满意的护理效果。第一句话：请把棉签竖着按（深部组织隐性出血，形成血肿、局部皮肤青紫）。第二句话：请不要揉（局部皮肤青紫）。第三句话：请多按一会儿（可以观察病人输液后反应，再一次预防拔针后遗症）。三、分析部分容易引起医疗纠纷的原因与防范措施（一）误诊的风险及防范原因：1、疾病早期，病症不显；2、检查手段局限，尤其是辅助检查；3、医务人员技术水平误诊的法律责任分析：医疗机构有过错的误诊导致误治，增加和延长了病人的痛若和经济负担，造成了患者暂时性机体结构破坏或延误医疗时机造成功能障碍、残疾、死亡的，应当承担民事责任。由于疾病的共性、药性作用的复杂性，一些虽有过错的误诊没有导致误治，患者没有损害后果，就不应当承担民事责任。防范：1、建立规范的病历书写制度；2、注意询问病史和查看前面的病历，对于病人的病情和诊疗过程有全面了解（二）患者外购药物问题患者自带药物，注射、输液器具来治疗1、没有医师处方患者自己带药要求治疗2、医院开出处方，患者根据处方带药处理措施：1、第一种情况拒绝；2、第二种情况应当允许，但医方要做好一些处理工作，如告知风险，签署风险同意书，检查药物并记录所用药物的情况（三）加强会诊与转诊社区医疗条件有限：1、医疗设备不足；2医护人员少3、诊疗空间有限防范：1、制定诊疗规范、诊疗范围、诊疗制度；急危重病人、不能够确诊的病人、对于治疗措施有疑问的病人、发现不是本科室病例而在本科住院的病人、或者对于难以与患者包括家属沟通时也应该要请会诊。千万不能抱着侥幸的心理。2、及时转诊（四）临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走告知内容：1、留观的重要性；2、不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任记录并签字（2）知情同意书签署中的特殊问题：1、紧急情况的处理2、选择治疗方式、手术方式；3家属代签字；4、患者或者家属按手印；5、变更手术方式，改变手术范围（3）患者或其家属放弃检查、治疗告知内容：1、该项检查、治疗的必要性和风险；2、放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；3、放弃检查、治疗的责任承担记录并签字（4）患者未经医护人员许可私自外出的不得同意患者请假外出发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。（5）患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序告知的内容包括：1、法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限；2、尸体解剖的重要性；3、不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录（五）遇患方不愿意签字如何处理（1）如实记录所见、所闻、所交待的内容；2位以上的医务人员签字；司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。（2）要善于找第三方人员做见证：1、其他患者或家属；2、警察（六）病历规范化书写与保管病历书写常见问题：1、文件缺失；2、记录过分简单、单调；3、涂改、不完善；4、签名不规范病历保管常见问题：1、病历失窃；2、病历中的文件丢失；3、环节病历阅读人无限制（七）手术同意书注意事项紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无效签字的处理：代理问题无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字（八）手术同意书存在问题知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 (2)手术同意书存在问题知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认 四、怎样正确对待医疗事故与纠纷发生医疗事故怎么办我们必须要敢于面对和正视医疗纠纷事故，不要惧怕，在事件没有搞清之前，尽量保持克制，不要盲目推卸或者承揽责任。