医疗安全与风险防范[]

医疗安全与风险防范 邵柏2012 07 医疗安全 医疗安全不仅是业务 工作概念 更是依法执业 依法行政的卫生法制概念 必须从新的高度 新的视角去认识 对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识 医疗安全要从法制建设 道德建设 机构和队伍建设 制度建设等多方面入手 要始终把 安全第一 作为医疗工作的重中之重 医疗质量 医疗质量是医院的生命线 是医院管理中最核心 最重要的部分 现阶段抓医疗质量管理要从人的素质 技术水平 服务 费用 内外环境五个方面入手 最重要的是抓人的素质 业务素质 人文素质 思想道德素质 医疗质量与安全的辨证关系 医疗质量是医院生存和发展的根本优质服务是医疗质量的基础医疗安全是医疗质量的保障 前提和最基本的要求及集中体现 也是医疗管理水平 技术水平和服务水平的集中体现 安全是最大的效益 没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量医疗安全 质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力 医疗风险的概念和特点 即 遭受损失的可能性 对患者的伤害医疗机构为此付出索赔的代价医疗机构丢失的市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重 正确认识风险 风险与利益并存 始终贯穿在医疗过程中医疗界共识 医疗风险 无所不在 医患双方都无力抵御或承担医疗风险充分认识风险与效益的关系 赔付的钱是有价的 无价的是患者的生命健康和医疗行业 医务人员的声誉和公信度 非事故性医疗侵害 按民法通则的精神 对没有违反法律 法规或无明确人身损害后果的医疗侵害 不认定为医疗事故 但并不能说明医疗机构就不存在责任了 医疗不当就是非事故性医疗侵害行为 是指医疗活动中违反医疗规范的所有行为 对此医方照样要承担侵权责任 医疗不当的种类 医疗故意行为非法行医造成人身损害后果的行为因医疗机构无过错不构成医疗事故 但却不能因此免责的行为无明确人身损害后果的医疗侵害行为 医疗风险具体因素 患方不适应医疗改革制度的发展 产生社会心理扭曲 医方也难以两全其美医方人员素质良莠不齐 在管理 医德 医术及人性化服务上存在差距对诊疗活动及其预后的认识上有差距 医患双方缺乏有效沟通尊重 满足患方的知情权存在差距医疗赔偿在制度及费用上未得到解决 目前医患纠纷的特征 数量持续高速增长 依法处理的比例下降恶性程度高矛盾激烈 两败俱伤 同呼 窦娥冤 舆论媒体关注对医方的负面社会影响严重法医鉴定多判决多调解少医院败诉率高药学领域纠纷比例加大涉及医疗护理各个环节在诊断 护理和治疗措施三方面占较在比重 如误诊误治 问诊不全 检查不当 并发症问题 植入物问题 护理监护观察不力等医患双方权益保护意识的反差在加大从造成不良后果向未达到预期目的转化索赔数额攀高处理的法律措施缺失 患方维权意识的特征 法律意识增强证据意识增强对自身或亲人医疗状况极为负责和关注主动记录 主动找证据对医务人员的医疗记录怀疑和不信任维权意识特征已初步把握自己的权利范畴把经济赔偿作为自身权利被侵的主要维权方式维权时有锲而不舍的精神 医疗风险的主要成因 内在风险疾病和医疗行为过程外在风险人为或系统因素患方不健康的生活方式 不合作 不配合的态度从而产生整个医疗过程中的总风险 医疗风险的具体因素 疾病本身发展所致的不良转归医疗干预措施可能导致的并发症 不良反应人为错误 多为思想 思维出现偏差与责任心 技术 制度规范 知识有关服务或保障系统和组织工作问题医疗设备仪器 机械故障或医用材料质量问题社会心理因素和医患沟通问题等 医疗安全的保障 严格自律 依法执业 认真执行医疗质量管理核心制度任何医疗决策应基于客观可靠的临床科学依据 应具合法性 正当性 规范性 必要性 合理性 安全性认真履行各种法定义务 约定义务 默示义务和附随义务 尊重患者的基本权利提高 人性化 医疗服务的综合质量良好的专业技术 技能是基石构建相互尊重和理解 相互信任和约束 公正及和谐的医患关系 Murphy sLaw 莫非定律Ifsomethingcangowrongitwill when isthequestion 凡事只要有可能出错 那就一定会出错 只是迟早的事 所以更重要的是防胜于治 防患于未然 管理得好不让危机过早发生 医疗安全与风险防范管理 管理是任务 是纪律 关键在于有一支优秀的管理团队 决胜在 中层 其执行力是管理成败的关键 中层 特别是 临床中层 不能只是 埋头苦干 应在科室管理上下功夫 应学会用制度管人 其前提 以身作则 己正方能正人 管理中避免两个极端倾向 1 杞人忧天 消极不作为 2 鸵鸟政策 无所作为 侥幸心理 医疗风险是不长眼睛的 任何部门 任何科室及个人都有遭受打击的可能 且往往易发生在第一线 在每一个环节接触点上都有可能发生 所以风险防范人人有责 要求在信念 操守 能力 经验 作风等方面过得硬 医院管理评价指南 院长是医院医疗质量管理第一责任人 职能部门应行使指导 检查 考核 评价和监督的职能 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作 医疗质量管理实行责任追究制认真执行医疗质量管理核心制度 1首诊负责 2三级医师查房 3疑难病例讨论 4术前讨论 5死亡病例讨论 6会诊 7危重患者抢救 8手术分级管理 9分级护理 10查对 11病历书写规范与管理 12交接班 13临床用血审核 14医疗技术准入 15手术安全核查等制度 有效防范 控制医疗风险 及时发现医疗质量和安全隐患 各核心制度的基本内涵 一 首诊负责制 一 病人首先接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室 首诊医师必须对患者进行必要的检查 作出初步诊断与处理 并认真书写病历 对急 危 重症患者如需检查 住院者 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送 精品课件 18 一 首诊负责制 二 对已接诊的病人 确不属于首诊科室诊治的而需要会诊及转诊时 若属危重病人首诊医师应及时抢救病人 同时向上级医师汇报 不得以任何借口或方式推诿病人 若为门诊病情较平稳病人 应在门诊病历中书写初步诊断后请有关科室会诊 并向病人讲明原因 指导就医路线 如为重症或行动不便的病人可请会诊医师到诊室进行会诊 被邀请会诊的科室医师须按时会诊 执行医院会诊制度 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待 精品课件 19 一 首诊负责制 三 首诊医师请其他科室会诊原则上必须先经本科室主治医师以上医师查看并同意 被邀请科室须安排主治医师以上人员会诊 四 两个科室的医师会诊意见不一致时 须分别请示本科上级医师 直至本科主任 若双方仍不能达成一致意见 由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决 不得推诿 精品课件 20 一 首诊负责制 五 多发伤或涉及多科室的危重病人抢救 在未明确由哪一科室主管前 除首诊科室负责诊治外 所有科室须执行危重病人抢救制度 协同抢救 不得推诿 不得擅自离去 各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录 六 首诊医师对需要紧急抢救的病人 须先抢救 同时由病人陪同人员办理挂号与交费手续 不得因强调挂号与交费手续延误抢救时机 精品课件 21 一 首诊负责制 七 首诊医师抢救急 危 重症病人 在病情未稳定之前不得转院 因医院病床 设备和技术条件所限 须由上级医师亲自查看病情 决定可否转院 对需转院且病情允许转院者 对病情记录 途中注意事项 护送等均应作好交代和妥善安排 八 首诊医生应对病人的去向进行登记备查 精品课件 22 一 首诊负责制 九 凡在接诊 诊治 抢救病人或转院过程中未执行上述规定 推诿病人者 要追究当事人及科室负责人责任 二 分级护理制度 是根据患者病情实行不同级别护理的制度 护理分级主要包括 重症监护 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 精品课件 24 三 疑难病例讨论制度 一 凡遇入院1周内确诊困难或疗效不佳的病例应进行疑难病例讨论 二 讨论由科主任或主任医师 副主任医师 主持 召集科内或疾病相关专科人员 临床药师 必须五人以上 参加 认真进行讨论 尽早明确诊断 提出治疗方案 三 主管医师须事先做好准备 将有关材料整理完善 写出病历摘要 做好发言准备 精品课件 25 三 疑难病例讨论制度 四 讨论中主管医师应作好书面记录 并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本及病历中 记录内容包括 1 讨论日期 地点 主持人 参加者姓名 职务 职称 2 病人姓名 性别 年龄 婚姻 出生地 职业 工作单位 住址 入院时间 病情简介 诊治难点 参加人员发言纪要 记录者签名 主持人总结并审签每一份疑难病例讨论均须记录于科室台账 疑难病例讨论本 应保存原始手稿 四 会诊制度 患者住院1周仍诊断不明及需要他科 他人或者其他医疗机构协助诊疗时 应及时由主治医师以上医师提出申请会诊 单科或单人会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上 多科 多人会诊记录由经治医师记录并负责整理 详细书写于病程记录上 不另专页 但要在横线适中位置标明 会诊记录 并记录参加会诊的人员姓名 职称及科室 主持人审核签名 请全院会诊前科内必须先进行 疑难病例讨论 精品课件 27 五 危重患者抢救制度 对危重患者 抢救设施齐备 抢救技术力量及时到位 抢救措施有效 及时性和有效性是核心 包括门 急诊危重患者抢救和住院危重患者抢救 危重患者抢救必须有主治医师以上医师参加 事后要有完整记录 包括危重病名称 主要病情 抢救起始时间 措施 结果 参加抢救的医务人员姓名及职称 职务 等 抢救记录由参加抢救的医师书写 主治医师或以上职称医师审签 六 术前讨论制度 一 对患者病情较重或手术难度较大 尤其是重大 疑难 致残 重要器官摘除及新开展的手术及特殊患者的手术 即手术分级管理中三级 四级 特殊手术 必须进行术前讨论 二 术前讨论会由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持 科内所有医师参加 手术医师必须参加 参加人数必须在五人以上 必要时可邀请护士长 责任护士 麻醉医生 手术护士及医务科人员参加讨论会 精品课件 29 六 术前讨论制度 三 目的是明确术前诊断 手术适应症 评估术前准备情况 有无手术禁忌证 可实施的各种治疗方案 包括手术方案 的优缺点 最终选择一种较为适宜的手术方法 拟定的手术方案术中及术后可能出现的意外情况及对策 术后观察事项 护理重点等 讨论内容包括 1 讨论日期 地点 主持人 参加者姓名 职务 职称 精品课件 30 六 术前讨论制度 2 按发言人顺序具体记录发言内容 主管医师的病情简介 术前准备情况 包括术前患者身体状况 必要的术前检查 影响手术的不利因素 预防性使用抗菌药物等 有无手术禁忌证 手术指征 是否履行了手术同意书签字手续 须手术者或第一助手负责谈话签字 麻醉方式 入路 切口 手术步骤 术中注意事项 手术及麻醉可能出现的意外 并发症及防范措施 术后注意事项 预后估计 术后治疗 护理等患者思想情况与要求等 记录者签名 主持人总结并审签 精品课件 31 六 术前讨论制度 四 对于疑难 复杂 重大手术 病情复杂需相关科室配合者 应提前2 3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊 并做好充分的术前准备 五 每一份术前讨论病例均须记录于科室台账 术前讨论记录本 并保存原始手稿 精品课件 32 七 死亡病例讨论制度 一 凡死亡病例 一般应在死亡后一周内召开 对于特殊及意外死亡病例 应及时讨论并限24小时内完成 同时报医务科和院领导 特殊情况 医疗纠纷 猝死病例 应动员家属做尸检 凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字 并保留于病历中 做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行讨论 二 死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质 检查医疗 护理工作中存在的问题 总结经验教训 提高医疗质量和业务水平 三 死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持 本科医师 护士和有关人员 必须五人以上 参加 必要时可请相关科室医师 临床药师或病理科医师及医务科参加 精品课件 33 七 死亡病例讨论制度 四 讨论程序1 经治医师汇报病情 包括 入院情况 诊断及治疗方案 病情的演变 抢救经过等 2 其他医师发表的分析意见 3 记录者签名 主持人总结并审签 精品课件 34 七 死亡病例讨论制度 五 死亡病例讨论要有完整记录 记录在病历中 另立专页 在顶行适中位置表明 死亡病例讨论记录 和死亡病例讨论记录本中并保存原始手稿 内容包括 1 讨论日期 地点 主持人 参加者姓名 职务 职称 2 病人姓名 性别 年龄 婚姻 出生地 职业 工作单位 住址 入院日期 死亡日期和时间 死亡原因 死亡诊断 包括尸检和病理诊断 3 参加人员发言纪要 重点记录诊断意见 死亡原因分析 抢救措施意见 经验教训及本病国内外诊治的进展 综述或按发言人分列均可 精品课件 35 八 查对制度 是诊疗措施实施前 实施过程中和实施后的核查制度 包括临床科室 手术室 各医技科室 供应室 特殊检查室等科室的查对制度 执行医嘱时的 三查七对 制度是比较重要的 经常考核的查对制度 九 病历书写基本规范与管理制度 病历 门诊 急诊和住院 要符合卫生部 病历书写基本规范 试行 的规定 病历管理要符合卫生部 医疗机构病历管理规定 的要求 主要通过检查病历质量和病案室管理情况反映 详见2012年57号文 精品课件 37 十 交接班制度 临床医师 一 病区值班需有一 二线值班人员 一线值班人员为取得医师资格的住院医师 二线值班人员为主治医师 副主任医师或主任医师 部分人员紧张的科室 一线值班人员可为主治医师 副主任医师 进修医师及无执业医师资格的医师不得单独值班 二 病区均实行24小时值班制 值班医师应按时接班 听取交班医师关于交班情况的介绍 接受交班医师交办的医疗工作 如值班医师未能按时到岗 交班医师不得提前离开 并应及时向科主任或院部总值班报告 按 不接不交 不交不接 的规定交接班 精品课件 38 十 交接班制度 三 对于急 危 重病患者 必须做好床前交接班 值班医师应将急 危 重患者的病情和所有应处理事项 向接班医师交待清楚 双方进行责任交接班并签字 注明日期和时间 四 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理 并作好急 危 重患者病情观察及医疗措施的记录 一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师 二线值班医师应及时指导处理 遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时 主管医师必须积极配合 遇有需要行政领导解决的问题时 应及时报告医院总值班或医务科 精品课件 39 十 交接班制度 五 一线值班医师夜间必须在值班室留宿 不得擅自离开工作岗位 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治 如有急诊抢救 会诊等需要离开病区时 必须向值班护士说明去向及联系方法 遇多处 多名病人需处理时 应分清轻重缓急 同时向二线医生或科主任汇报 如遇重大抢救 甲类传染病 特殊病人时应及时向医务科 或总值班 汇报 二线医生可住家中 但须留联系方式 接到请求电话时应立即前往 六 病区值班医师不能 一岗双责 如即值班又坐门诊 值班医师在急诊手术时病区有急诊处理事项时 应由备班进行及时处理 精品课件 40 十 交接班制度 七 每日晨会 值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题 八 医师交接班工作须及时书面记录于病区台账 交班本 上 交班本 须采取双签名制度 重点记录新入院患者 手术患者 病危患者 特殊检查 输血患者的情况 注明患者的注意事项 交班内容应与护理交班相符 接班医师应认真书写接班记录 不得出现 已接班 等无实质性内容的记录 应记录接班时患者的具体病情 十一 医疗技术准入制度 是根据 医疗机构管理条例 等法律法规规章而建立的相关诊疗技术在医疗机构准许施行的管理制度 目前 脏器移植 人类辅助生育技术等是比较重要的技术准入制度 与技术准入制度相关的设备准入制度也很重要 精品课件 42 十二 手术分级管理制度 凡属下列情形之一的可视作特殊手术 1 被手术者系外宾 华侨 港 澳 台同胞 特殊保健对象等 特殊保健对象包括高级干部 著名专家 学者 知名人士及民主党派负责人等 2 各种原因导致毁容或致残的 3 涉及法律风险 可能引起司法纠纷的 4 同一病人24小时内需再次手术的 5 高风险手术 精品课件 43 十二 手术分级管理制度 6 邀请外院医师参加手术者的 7 人体器官移植手术 8 虽已广泛应用于临床 但在本院属首次开展的手术 9 重大的新手术以及临床试验 研究性手术 10 卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的 特殊手术须组织科内讨论 填写 手术审批申请单 经科主任签署意见 报医务科审核 院领导审批后 由高年资副主任医师以上人员签发 手术通知单 精品课件 44 十二 手术分级管理制度 严格执行术前病例讨论制度 凡特殊手术 上述十种情形之一者 四级手术 三级手术及病人合并有手术高危因素的高风险手术 包括一 二级手术 均应进行术前讨论 特殊手术无术前讨论者 医务科不得审核 院领导不予审批 四级手术 三级手术及病人合并有手术高危因素的高风险手术 包括一 二级手术 无术前讨论者 一律定为重度缺陷病历 严禁跨科手术 超范围手术 凡跨科手术 超范围手术 科主任 上级医师 不得审批 手术室不得安排 精品课件 45 十二 手术分级管理制度 在 医师执业证书 注册地点外开展手术的 需按 执业医师法 有关规定或 医师外出会诊管理暂行规定 的要求执行 在急诊或紧急情况下 为抢救病员生命 经治医师应当机立断 争分夺秒积极抢救 并及时向上级医师和总值班汇报 不得延误抢救时机 精品课件 46 十二 手术分级管理制度 下级医师可在上级医师指导下逐步开展或适当开展 相关 手术 盐城市卫生局 关于进一步加强手术分级管理的通知 盐卫医 2012 61号 规定 对各类医生各级手术的确定 申请医生必须基本具备独立操作能力 且在近三年内担任该手术第一助手术的病例达到30例以上 方可授予相应的手术权限 故请各位医师及时 准确登记 相关 手术病案号 其将作为手术分级管理委员会对各位医师手术技术水平动态考核的参考依据 如手术医生三年内同一手术发生三次医疗纠纷或发生明显责任事故 且医院赔偿总额大于10万元 则取消当事手术医生此项手术资格 精品课件 47 十三 临床用血审核制度 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 输血时 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 病案号 门急诊 病室 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液后 用符合标准的输血器进行输血 取回的血应尽快输用 不得自行贮血 输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同供血者的血液时 前一袋血输尽后 用静脉注射生理盐水冲洗输血器 再接下一袋血继续输注 精品课件 48 十三 临床用血审核制度 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术 包括成份输血和自体输血等 输血后应对输血效果进行评估 临床输血一次用血 备血量超过2000毫升时要履行报批手续 需经输血科医师会诊 由科室主任签名后报医务科批准 急诊用血除外 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续 精品课件 49 十三 临床用血审核制度 输血记录 输血结束后的当日 当班应有 输血记录 单独列为一次病程记录 建议包括以下内容 输血指征 说明输血原因 输血的种类及数量 如申请量与发血量不符时请注明 如 申请输O型红细胞2U 输血科库存只有1 5U 故输1 5U 何时开始输注 何时输注结束 有无输血反应及注意事项等 如有输血反应及时记录其临床症状 体征及处理措施 如术中输血 如红细胞等 则在手术记录中记录以上内容 如术中未输注结束 应记录仍有多少ml红细胞带回病房 在回病房输血结束后 仍应按前述要求记录 输血记录 应在当日或次日进行输血后评估 复查相关指标 如 血红蛋白 血小板 凝血功能等 评估贫血或血小板减少 凝血功能异常治疗效果等 术前备血者 即使未输血 其输血同意书也应归入病案保存 精品课件 50 十三 临床用血审核制度 手术输血 手术记录 麻醉记录 护理记录 术后记录中出入血量应一致 输血量与发血量一致术前无大出血 无贫血者 术中出血小于800ml不得输血无紧急输血指征 如失血性休克 凝血功能异常者 不得尚未手术就输血 精品课件 51 十四 手术安全核查制度 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 麻醉医师和手术室护士三方 以下简称三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 精品课件 52 十四 手术安全核查制度 三方确认后分别在 手术安全核查表 上签名 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格 术中用药 输血的核查 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录 由手术室护士与麻醉医师共同核查 住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保存一年 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人 精品课件 53 十五 三级医师查房制度 一 医疗机构应建立三级医师治疗体系 实行主任医师 或副主任医师 主治医师和住院医师三级医师查房制度 二 主任医师 副主任医师 或主治医师查房 应有住院医师和相关人员参加 主任医师 副主任医师 查房每周2次 主治医师查房每日1次 住院医师对所管患者实行24小时负责制 实行早晚查房 必要时随时查房 精品课件 54 十五 三级医师查房制度 三 对急危重患者 住院医师应随时观察病情变化并及时处理 必要时可请主治医师 主任医师 副主任医师 临时检查患者 四 对新入院患者 住院医师应在入院8小时内查看患者并完成首次病程记录 主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见 主任医师 副主任医师 应在72小时内查看患者并提出处理意见 精品课件 55 十五 三级医师查房制度 五 查房前要做好充分的准备工作 如病历 X光片 各项有关检查报告及所需要的检查器材等 查房时 住院医师要报告病历摘要 目前病情 检查化验结果及提出需要解决的问题 上级医师可根据情况做必要的检查 提出诊治意见 并做出明确的指示 精品课件 56 十五 三级医师查房制度 上级医师查房的具体内容至少包含如下几点 1 补充并分析患者病情 病史和体征 可能存在哪些病因及其因果关系 2 对患者已作的检查结果进行分析 3 目前主要诊断 1 2 3 4等 诊断依据 1 2 3 4等 还需排除那些疾病 应与哪些疾相鉴别 鉴别诊断 1 2 3 4等 4 下阶段诊疗计划 为了确诊还需做哪些检查 为了排除某些疾病还需做哪些检查 已行哪些治疗及其目的 还需要做哪些治疗及其目的 特别强调的是 如果使用了抗菌药物或调整抗菌药物 上级医师应进行相关分析 精品课件 57 十五 三级医师查房制度 5 除解决医疗疑难问题外 应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展 目前新理论及最新治疗 6 护理要求 7 医患沟通内容 包括嘱咐病人的注意事项 包括特殊饮食 睡眠 体位 起居 如何服药等 8 应注意观察哪些病情变化 如饮食 睡眠 大小便情况 24小时出入量 生命体征 神志 瞳孔变化情况 有无抽搐 呕吐 血尿 便血 呕血 咳嗽 咳痰 发热 嗳气 返酸 引流管及引流量等等情况 抓好两个重要环节 医疗管理职能部门发挥总监作用 实现监管职能 开展持续的教育培训 制定并落实医疗事故防范和处理预案 严格审批 准入和监管制度 专司处理医疗事故争议事宜等科室主任勿容置疑的是科室医疗质量 安全 风险管理的第一责任人科室护士长也同样负有重要的责任 要积极发挥科主任和护士长共同的领导作用 共同增强对医疗质量 安全和风险管理的认识 共同负责 应随时掌握科内疑难 危重抢救病例的真实情况 组织建设与工作机制 一个体系完善院 科二级医疗质量 安全 风险管理的监管组织体系的建设 质控部门和各科室月质控小组活动不应流于形式 应对医疗服务质量进行调研 分析评估 拿出针对性措施 进行全程监督 考核 评价 反馈 总结 持续改进并组织实施 戴明循环 两个机制自我约束 自我控制的自律严格的规章制度 规范为基础的他律三级网络实现院级 科级和个人自我检查管理的质控以及落实层层有人负责 环环有人管理的责任追究制 工作重点 重点强化考核严格的制度规范是医疗质量 安全和风险管理的基石之一不仅要完善和创新 更重要的是落实与坚持 贯彻 防处并举 以防为主 的方针 把管理考核作为对科主任工作的重要考核指标之一重点强化管理易出现医疗安全 风险隐患 易发生医疗事故争议的时间 科室部门 诊疗项目 岗位 人员 关键环节 疑难危重患者 特殊背景患者或近亲属群体 病历的证据作用与法律零距离 要证明医疗行为没有过错 医疗行为和损害后果之间没有因果关系 最直接 方便 有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件 院方所有 赔款 的案例其病历质量均有 硬伤 与 漏洞 书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例从书写的基础教育开始 强调证据作用在书写过程中注入法律意识和自我防范意识是息纷止争的正确途径规范写好病历是医生个人素质的体现是对患者合法权益尊重的表现是对行风不正的自律与自省 禁止性规定 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或抢夺病历 涂改 是指在病历书写完成以后 为掩盖原病历的真实性而违背客观事实而进行的涂改 其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益 对 伪造 隐匿 销毁 病历 法院只能推定责任方有过错 承担败诉及伪证的法律后果 对患方 抢夺 病历 法院认为由此造成医疗机构举证困难 本着公平与诚信原则 应重新调整被告承担的举证责任 该部分责任应由患方承担 而医方未尽完善保管义务 亦应承担相应的民事责任 当前病历存在的主要问题 不及时不按时限完成相应记录 个别医师患者住院半月除首次病程记录外无其它病程记录 或患者住院一月以上 仍无纸质病历 或至病人出院时仍未书写手术记录不完整不按规定收入并记录检查资料 缺与主要诊断相关的辅助检查报告 或缺重要病程记录等不真实不能够真实地再现病人的疾病发生 发展和演变的全过程 签名笔迹不一致等不准确前后矛盾 缺少呼应 预见性和防范措施不规范未按相关法律 法规 部门规章 行业标准等要求 如病历书写规范书写病历不客观不是详细询问病史 仔细体格检查 而是过分依赖仪器检查 主观臆测 复制粘贴 精品课件 64 都是模板惹的祸 上级检查中发现的错误 患者 40 岁 个人史 抽烟 50 年 患者 8 岁 婚姻 已婚 诊断 孕3月 末次月经 入院前数日 入院录中姓名 张三 首次病程录中 李四 入院录中入院时间 20