神经外科实习轮转教学

神经外科常见疾病诊疗,宿州市第一人民医院神经外科 江志蓝, Glasgow coma scale score,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作6呼唤睁眼 3 回答有错误 4 刺痛定位5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲3 不能言语 1 刺痛过伸2 肢体不动 1,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。,常见病诊疗颅脑外伤蛛网膜下腔出血脑出血脑肿瘤,1、颅脑外伤,1. 头皮损伤2. 颅骨骨折3.闭合性脑损伤4.开放性颅脑损伤,（一）头皮裂伤可由锐器或钝性致伤物所造成，头皮组织断裂，损伤深浅不一，形态也可不同，出血较多，可致休克，是颅脑损伤中较常见的一种。刃器伤伤口边缘整齐，钝器伤伤口边缘不整齐而呈直线或不规则的裂伤。头皮血运丰富，伤口愈合及抗感染能力较强，一般经治疗后可愈合。,1.简单头皮裂伤,2.头皮撕脱伤,3.复杂的头皮裂伤,常伴有大量出血可致休克，应采用镇静、抗休克和止住活动性出血等治疗，可在出血点作头皮缝扎或血管钳等夹闭出血点，完全撕脱的头皮应干燥冷藏随病人送往医院，进行头皮伤口清创，将游离头皮的头发剃去和消毒后缝到原处，亦可将撕裂的较粗的动静脉血管端缝合。头皮小片缺损，可减张缝合；头皮较大缺损，颅骨暴露，可行带蒂的头皮瓣转移缝合，即在供皮处的骨膜上取全层皮瓣，带蒂转移到颅骨暴露部位，供皮的颅骨表面仍有骨膜，或外伤后若颅骨表面尚有骨膜等组织，可直接将腹或下肢等取来的全层皮瓣植于头皮缺损处；大片颅骨暴露，皮瓣无法转移时，可在颅骨上间隔密集钻孔，直达板障，从板障骨松质内可长出肉芽，几周到几个月可覆盖全部暴露的颅骨。再在肉芽表面全层植皮。头皮血供丰富，即使肉芽表面轻度感染，植皮后也能成活。,（二）颅骨损伤,1、诊断要点 大部分可从头颅片或CT片上发现，少数在手术中发现，凹陷骨折应作颅骨切线摄片，才能发现凹陷的深度，骨片剂入脑内或脑内游离骨片和其它异物。2、抢救措施（1）颅骨线型骨折：本身不必处理，若发现颞部、静脉窦表面和枕骨骨折线，对诊断颅内血肿有帮助。（2）凹陷骨折的手术指征：骨折位于脑皮层区或有局灶性神经系统损伤和癫痫者；凹陷骨折陷入lcm；有碍美容；法律纠纷；大片凹陷，颅内压增高，若为矢状窦处凹陷骨折，无症状者不必处理，否则应在充分准备并有大量输血的条件下慎重处理。颅骨粉碎性骨折的处理与上述原则基本相同。（3）颅底骨折：处理原则包括使用破伤风抗血清；使用抗菌素，防治脑膜炎；不能在鼻孔、外耳道填塞止血；注意大量出血后发生血容量不足；及时处理脑脊液鼻漏和耳漏。,颅底骨折伴脑脊液漏,部位 瘀血 漏 颅损伤颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N颅后凹 枕下及乳突部 少见少见,颅底解剖：,颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血,颅中凹颅底骨折耳后瘀血,处理: 1.禁止外耳道冲洗或填塞 2.平卧+患侧卧位 休息 3.使用破伤风抗血清，抗菌素及止血剂。,气颅：,闭合性脑损伤,脑震荡“中枢神经系统的暂时性功能障碍”，,1、短暂昏迷史30分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘 (逆行性遗忘)3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、 恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常5.头颅CT：颅内未见明显出血。 处理: 1、平卧休息 2、对症处理,（3）蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血。若因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。而脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤。这两个是不同的概念，但可以同时发生。,外伤性：,自发性：,病因,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。,临床表现,1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。并发症：再出血；脑血管痉挛；脑积水。,外伤性颅内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,1、硬膜外血肿,昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝 出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉,急性硬膜外血肿,出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,2、硬膜下血肿,急性头部外伤后30分钟 (部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理: 注意颅内继发性血肿,处 理,1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征2. 慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物3. 控制补液 10002000ml/day4 . 脱水剂： 甘露醇， 速尿，甘油果糖5. 激素：地塞米松，甲强龙6. 抗癫痫药物，预防血管痉挛药物7. 手术治疗有脑受压及手术指证者,开放性颅脑损伤,1. 病因分类非火器伤 和平时期： 锐器伤，落物击伤火器伤 战争时期：1020。占全身第二位盲管伤贯通伤切线伤,2. 临床表现,1、局部损伤情况， 脑组织膨出伤口外， CSF 外漏2、 颅内压增高，脑挫裂伤，颅内血肿3、异物,3. 处 理,1. 根据伤口情况，压迫止血， 扩创取异物 72小时2. 有脑疝时：开颅手术,脑肿瘤,常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白沫等癫痫发作。垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的变化（每小时尿量