临床医学概要急性心肌梗死

二、急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction,黄山职业技术学院内科教研室胡为群,1.掌握急性心肌梗死的临床表现。 2.掌握急性心肌梗死的诊断。 3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。 4.培养同学们的临床诊断思路。,讲授目的和要求,主要内容,一、概述二、病因与发病机理三、临床表现四、实验室和其他检查五、并发症六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、预后,（一）、 概述,急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床特点：为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热(38左右)，ECG反映心肌急性缺血损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家。发病率：欧美常见。,2005年WHO心血管疾病调查报告,二、病因和发病机理,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）易损斑块破裂出血、血栓形成,1、基本病因,2.发病机理,（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 （2）、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注； （3）、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对);,严重持久心肌缺血 （1h）,心肌梗死,诱因,交感神经张力高 早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便 用力排便增加心脏负荷心排血量减少 休克、脱水、出血、手术、严重心律失常,病理,。,冠脉闭塞,心肌溶解坏死,肉芽形成,纤维疤痕形成,30分钟,6-8周,一、 冠状动脉病变 左前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。,左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死,右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,大体解剖分类,ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。,三、临床表现,（ 一）、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 2、伴有乏力、胸部不适、心悸、恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、心电图：明显的ST-T改变；,临床表现,（二）、症状1、疼痛最新出现 心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。（上腹痛、下颌疼痛、颈部疼痛、背痛）,临床表现,2、全身症状：发热，心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38左右；（坏死组织吸收） 3.胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，重症者出现呃逆。（迷走神经受刺激）,4、心律失常：多发生于起病后12周内，尤其24小时内。 室性心律失常：室性早搏最多见。短阵室速，RonT 窦性心动过速 缓慢心律失常 ：房室传导阻滞、束枝阻滞,临床表现,临床表现,5、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：SBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； 尿量(14；2.典型心肌梗死发生和衍化顺序心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；面向梗死区域的导联上出现Q波；,2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h数天：病理性Q波； 数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒 置，继之加深； 数周数月：T波倒置或直立。,3、定位诊断,前间壁：V1、V2、V3局限前壁：（V3）、V4、（V5）前侧壁：V5、V6、V7高侧壁：I、avL广泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9,前壁心梗急性期,前壁心梗恢复期,下壁心梗,4、无Q波心肌梗死：特点： ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上； 无病理性Q波； 心肌酶改变。,（二）.实验室检查-心肌坏死标志物检测血清心肌酶 升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 23d 谷草转氨酶(GOT) 612h 12d 36d 乳酸脱氢酶(LD) 810h 23d 12w,同功酶 CK/CPKMM、MB、BB ，其中MB特异性最高。CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中CK-MB主要存在于心肌中CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中LD同工酶，LD1特异性最高。LD1、LD2存在于心肌，LD3来自肺、脾，LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌正常：LD2LD1，心梗发生1224h（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高 且LD1/LD21.0肌钙蛋白T、肌红蛋白、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。,（三）、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。,（四）、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。(五)、其他检查： WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。,五、诊断要点：,1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶肌钙蛋白改变2、无Q波心肌梗死： 胸痛； ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上； 无病理性Q波； 心肌酶改变。,3、泵衰竭的Killip分级法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。 I 级：无明显心力衰竭： II 级：有左心衰竭，肺部啰音30min; 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h; 年龄70岁； 有出血倾向；,溶栓成功的判断,1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%；2、胸痛2小时内基本消失；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。,3、急诊冠状动脉搭桥术： 6-8小时内施行,STEMI 再灌注治疗策略,（一）介入治疗,1 直接PTCA 适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMI级。2 支架置入3 补救PCI4 延迟PCI,导管室,溶栓与PCI的选择,直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。,溶栓 vs 直接 PCI,直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h),溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,四、治疗心律失常 1、室性心律失常； 2、室颤应立即进行电除颤； 3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗； 4、缓慢的心律失常 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,五、治疗心源性休克对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五剂：吸氧1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；,七.治疗右室梗死 1、慎用利尿剂和血管扩张剂； 2、根据左心功能状态补充血容量,八、常用药物：,阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。 钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。 ACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。 极化液（GIK）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的K + 离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态 。 高浓度极化液：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。 ）5、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。,7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。,九、并发症治疗 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术； 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林； 心脏破裂：手术。,八、恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。,长期治疗,A.Aspirin 抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心绞痛Beta-blocker 预防心律失常 Blood pressure control 控制血压C. Cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D. Diet control 饮食控制 diabetes treatment 治疗糖尿病Education 健康宣传 exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,预后,预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为30左右，目前已降至 4。,冠心病的治疗新近展-干细胞移植,干细胞治疗-选好“种子”了吗？,热点问题,干细胞移植途径,