中国干燥综合征诊疗指南（2025版）

中国干燥综合征诊疗指南（2025版）干燥综合征（Sjögren'sSyndrome,SS）是一种以淋巴细胞浸润外分泌腺为特征的慢性自身免疫性疾病，主要累及唾液腺、泪腺等外分泌腺体，亦可导致腺体外多系统损害。我国流行病学调查显示，成人患病率约为0.29%-0.77%，女性占比超过90%，发病高峰年龄为40-60岁。近年来，随着对疾病病理机制的深入研究及诊疗技术的进步，结合我国患者临床特征与治疗需求，现对干燥综合征诊疗规范更新如下。一、临床表现与评估要点干燥综合征临床表现呈高度异质性，可分为外分泌腺受累表现与腺体外系统损害，需通过详细病史采集、体格检查及辅助检查综合评估。（一）外分泌腺受累1.口腔干燥：为最常见症状，表现为需频繁饮水、夜间口干醒转、进食干性食物需液体辅助。体征包括舌面光滑、裂隙，猖獗龋（牙齿片状脱落、残根），唾液腺肿大（以腮腺多见，可单侧或双侧，呈反复发作性或持续性）。2.眼部干燥：主要症状为眼干涩、异物感、烧灼感，部分患者伴畏光、视力模糊。体征可见结膜充血、角膜荧光素染色阳性（提示角膜上皮损伤），泪河宽度变窄（正常≥0.3mm）。（二）腺体外系统损害1.皮肤黏膜：约20%患者出现紫癜样皮疹（以下肢多见，压之不褪色），与高球蛋白血症相关；部分可见雷诺现象（多为轻度，指端遇冷后苍白-发绀-潮红三相反应）。2.关节肌肉：约50%患者有关节痛，多为非侵蚀性，以近端指间关节、腕关节常见；肌炎较少见，表现为肌痛、肌无力，肌酶可轻度升高。3.呼吸系统：约30%-50%患者存在亚临床肺受累，最常见为间质性肺疾病（ILD），以淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）为主，临床表现为活动后气促、干咳，高分辨率CT（HRCT）可见网格影、磨玻璃影或蜂窝肺。4.肾脏：约20%患者出现肾脏损害，以远端肾小管酸中毒（dRTA）最常见，表现为低血钾（可致乏力、周期性麻痹）、代谢性酸中毒（阴离子间隙正常），尿pH＞5.5；部分患者可合并间质性肾炎，出现蛋白尿（多为小管性，尿β2微球蛋白升高）、肾功能不全。5.血液系统：常见淋巴细胞增多、白细胞减少或血小板减少；需警惕B细胞淋巴瘤转化（年发生率约0.6%-5%），表现为唾液腺/淋巴结快速肿大、发热、体重下降，乳酸脱氢酶（LDH）升高。6.神经系统：周围神经病变多见（约10%-20%），以感觉性周围神经病为主（肢体麻木、疼痛），神经电生理显示轴索损害；中枢神经受累较少（＜5%），可表现为癫痫、认知障碍。（三）疾病活动度评估推荐使用干燥综合征疾病活动指数（SSDAI）进行量化评估，涵盖腺体症状（口腔、眼部）及腺体外9个系统（皮肤、关节、肌肉、肺、肾、血液、神经、全身症状、实验室指标），总分0-105分，≥5分提示活动。需结合血清学指标（如IgG、补体C3/C4、类风湿因子）、炎症标志物（ESR、CRP）及器官受累情况综合判断。二、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准（基于2016年ACR/EULAR标准修订，结合中国人群数据优化）确诊需满足以下3项中≥2项，且排除其他结缔组织病、淋巴瘤、丙型肝炎等：1.血清学：抗SSA（Ro52/Ro60）或抗SSB抗体阳性（免疫印迹法或ELISA检测）；2.唾液腺受累客观证据：①唾液流率≤1.5ml/15min（非刺激法）；②腮腺造影显示导管扩张、造影剂潴留；③唾液腺超声（灰阶+弹性成像）提示腺体结构紊乱（≥2个象限灶性低回声）；3.唇腺活检：灶性淋巴细胞浸润（FLS≥1，即每4mm²组织中淋巴细胞灶≥1个）。注：对于仅有口干/眼干症状但无客观证据者，诊断为“症状性干燥症”，需长期随访。（二）鉴别诊断1.其他自身免疫病：系统性红斑狼疮（SLE）可合并干燥症状，但多有蝶形红斑、光过敏、抗双链DNA抗体阳性；类风湿关节炎（RA）以侵蚀性关节炎为主，RF高滴度阳性；2.药物性口干/眼干：抗胆碱能药物（如阿托品、抗抑郁药）、利尿剂等可引起类似症状，停药后多缓解；3.糖尿病：多饮多尿伴血糖升高，无自身抗体阳性；4.感染性唾液腺肿大：如流行性腮腺炎（病毒感染史、自限性）、结核（结核中毒症状、活检见肉芽肿）。三、治疗策略治疗目标为缓解症状、延缓器官损害、预防并发症（如淋巴瘤、肾功能衰竭），需根据疾病活动度及受累器官制定个体化方案。（一）局部治疗（针对外分泌腺症状）1.口腔护理：使用含氟牙膏（浓度≥1000ppm），每6-12个月口腔专科检查；口干明显者可选用人工唾液（含羧甲基纤维素、黏液素等成分），或毛果芸香碱（5mgtid）、西维美林（30mgtid）促进唾液分泌（注意青光眼、哮喘患者慎用）。2.眼部护理：首选无防腐剂人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液，4-6次/日）；角膜上皮损伤者加用促进修复药物（如重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液）；严重干眼（Schirmer试验＜5mm/5min）可考虑泪点栓塞术。（二）系统治疗（针对腺体外受累或活动期患者）1.羟氯喹：适用于轻中度活动患者（SSDAI5-10分），尤其伴关节痛、皮疹者。起始剂量200-400mg/d（根据体重调整，≤6.5mg/kg/d），需定期监测眼底（每6-12个月）。2.免疫抑制剂：①甲氨蝶呤（MTX）：用于关节炎、皮肤血管炎，剂量7.5-15mg/周（口服或皮下注射），需监测血常规、肝功能；②硫唑嘌呤（AZA）：适用于血液系统受累（如血小板减少），剂量1-2mg/kg/d，注意骨髓抑制风险；③吗替麦考酚酯（MMF）：对间质性肺病、肾小管酸中毒有效，剂量1-2g/d，分2次口服。3.生物制剂：①利妥昔单抗（RTX）：用于难治性血小板减少、神经病变或合并淋巴瘤高危因素（如持续高球蛋白血症、冷球蛋白阳性），推荐剂量375mg/m²静滴，每周1次×4次；②贝利尤单抗（Belimumab）：适合合并高滴度自身抗体（抗SSA/SSB）的活动期患者，10mg/kg静滴（第0、2、4周，之后每4周1次）。4.糖皮质激素：用于严重系统受累（如间质性肺炎、急性肾损伤、神经病变），初始剂量0.5-1mg/kg/d（泼尼松等效量），症状缓解后4-6周缓慢减量（每2周减5-10%），小剂量（≤10mg/d）维持3-6个月。（三）并发症管理1.远端肾小管酸中毒：口服枸橼酸合剂（20-30mltid）纠正酸中毒，低钾血症者补钾（氯化钾缓释片1-2gtid，监测血钾至正常后减量）。2.间质性肺疾病：轻度ILD（HRCT无蜂窝肺、肺功能FVC≥70%预计值）可单用羟氯喹；中重度（FVC＜70%或DLCO＜50%）需联合糖皮质激素+MMF（或硫唑嘌呤），定期复查HRCT及肺功能。3.淋巴瘤预警：对持续腮腺肿大（＞3个月）、单克隆免疫球蛋白M（IgM）升高、冷球蛋白阳性患者，每6个月行淋巴结超声或PET-CT筛查，必要时活检。四、随访与患者教育（一）随访计划-活动期患者（SSDAI≥5分）：每3个月随访1次，监测症状、SSDAI评分、血常规、肝肾功能、IgG、补体、ESR/CRP；-稳定期患者（SSDAI＜5分）：每6-12个月随访，重点评估腺体功能（唾液流率、泪液分泌试验）及潜在器官损害（如肺功能、尿常规）；-合并ILD或肾损害者：每6个月复查HRCT或肾脏超声、24小时尿蛋白定量；-淋巴瘤高危人群：每年1次PET-CT或淋巴结超声。（二）患者教育1.生活方式：避免吸烟、饮酒，减少辛辣刺激食物；保持室内湿度（40%-60%），避免长时间使用空调/暖气；2.症状监测：记录口干/眼干频率、关节痛部位及程度，出现新发皮疹、呼吸困难、肢体麻木等及时就诊；3.用药指导：强调羟氯喹需规律服用，不可自行停药；免疫抑制剂治疗期间避免接种活疫苗（如流感减毒活疫苗）。五、特殊人群管理1.妊娠期患者：计划妊娠前3个月停用MTX、来氟米特等致畸药物，改用羟氯喹（可全程使用）、硫唑嘌呤（≤2mg/kg/d）；妊娠期监测SSDAI、补体、抗SSA/SSB抗体（高滴度者胎儿发生心脏传导阻滞风险增加，需产科联合随访）；分娩后6周内疾病易复发，需加强监测。2.老年患者：合并心脑血管疾病者，避免大剂量激素；使用免疫抑制剂时