私立医院规章制度.doc

目 录一、基本工作制度二、医疗质量管理制度三、护理工作管理制度四、感染控制工作制度五、医院各种危重症抢救程序六、附件：卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法一、基本工作制度办公室工作制度1、在院长、行政院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。协助院领导了解掌握全院业务、行政、后勤工作情况。2、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报，协助院长处理日常行政事务工作，做好职能科室的沟通联系工作。3、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。4、做好行政类文件的收发、登记、编号传阅、收回、催办、归档及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知书及时关领导，并请求办理意见。5、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。6、搞好对档案室、总机室、司机班的管理费，适时安排医院总值班工作。7、及时做好信访工作，热情接待，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。8、认真做好监督印刷打字、通讯联络、外事接待、印章管理等工作。9、做好医院年初荼安排，定期工作检查、评比和全院工作总结等。10、深入科室了解情况，收集信息资料，进行调查研究。主动给院领导提供有关情况，发挥参谋、助手等作用。11、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。医务部工作制度1、根据院长工作计划要求，定期拟订医疗、教学、科研培训等专项业务计划，经院长或业务分管副院长批准后，具体组织实施。2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重患者蝗会诊、抢救、督促和检查药品、医疗器械的质量、采购、供应及管理。3、具体实施技术管理，定期分析医疗质量和工作效率，不断研究改进措施，抓好重点专科技术建设，搞好协作，加强技术培训，大力开展新的诊疗技术，保证专科技术建设的不断发展。4、加强基础医疗工作的管理，不断提高基础医疗工作质量，尤其对医疗文书和无菌技术操作等要严格督促检查。5、督促检查业务工作方面的规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员岗位职责的贯彻执行。6、组织全院医务人员认真学习相关法律、法规，积极做好医疗事故与医疗纠纷的防范工作，负责接待和处理医疗投诉、纠纷，以及医疗业务方面的来访和参观访问事宜，对已发生的医疗事故、纠纷及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见。7、组织实施医疗技术人员的培训，制订长远和短期的培训计划，采取有效措施，提高业务技术水平，定期进行业务干部的业务考核，并建立好卫生技术干部的技术档案。具体负责管理进修和实习医生的教学工作。8、组织管理医院科研工作，督促检查科研计划落实，组织科研项目设计，人员安排，条件的提供，成果的鉴定和应用于推广，开展各种学术活动，提高学术氛围。9、经常深入医疗业务科室及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议。10、负责处理院内、我上、医务行政工作的联系，邀请专家会诊，协助分管院长派遣的医疗公出业务。每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作情况，请示本周工作安排。11、每周五上午召开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。12、贯彻执行新农合、职工医保、居民医保有关政策，及时检查执行情况，发现问题及时协调和处理。护理部工作制度1、护理部有健全的领导体制，可实行二级管理体制（总护士长护士长）。2、根据院长工作计划，结合临床护理实际，定期拟定医院护理工作计划，经业务院长或院长批准后具体组织实施。3、建立健全的各项护理管理制度、岗位职责及各项护理操作常规。经常督促检查护理工作制度和护理技术操作和护理人员工作职责贯彻执行情况，提高基础护理和临床护理的质量。4、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长查房和各科认定之间定期交叉检查等。5、负责全院护理人员的业务技术培训，定期进行护理业务技术的考核和操作技术的考核。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。6、做好病房管理，达到温馨、整洁、干净、安全、舒适的要求，指导护理人对患者进行全程服务，积极创造条件，搞好病房规范化管理。7、定期对各种药品，器具备品的请领、保管和使用情况进行检查。8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，组织护理人员法律法规学习。认真执行各项规章制度，预防护理事故，检查医疗纠纷发生，分析工作质量，发现问题及时进行解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。9、主持召开全院护士会议，分析护理工作情况，交流经验，提高护理质量。10、协调护理与医疗、总务及其他部门的工作关系。11、办理院领导临时交办的其他工作。12、制定各类护理人员教学或培训计划及落实措施。灭火和应急疏散预案演练及消防安全知识培训制度第一条 根据公安部机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定中关于灭火和应急疏散预案演练的有关规定，结合我院实际情况制定此项制度。第二条 院办负责制定灭火应急疏散预案。第三条 灭火应急疏散演练，开业前一天进行一次。以后日常工作中至少每半年组织演练一次。则办公定负责制定的 演练方案，经消防安全管理人审核，报院长批准后实施。第四条 办公室负责结合实际情况，不断完善预案。第五条 院办公室负责对全院每个上岗人员进行岗前消防安全 知识之传教育培训，掌握消防设施器材保用方法，掌握报警灭火及疏散，逃生技能，掌握安全疏散路线及引导疏散的程序方法，掌握灭火应急疏散，预案内容及操作程序，掌握本单位、岗位火灾危险性和防火措施、掌握消防法律法规和安全操作过程。医疗护理质量管理职责1、据上级卫生部门下达的各项管理指标为依据，结合医、技、护、院感等各项工作的具体内容确定我字质量管理的量化指标，并予以实施。2、质量管理以各专业管理委员会及医务科、护理部（院感科）、院办等职能科室为管理龙头，实施各项质量管理。3、各部门制定业务管理的质量指标，并予以量化，由院、科两级分别掌握进行自查或检查。4、质量检查均应达到本部门及本科所要求质量管理指标的要求，达到总分90%以上视为质量达标。5、质量管理情况每月由业务职能部门在质控会上进行反馈，并要求进一步采取改进措施，提高工作质量。6、建立医疗质量管理奖惩条例，根据质量考核情况实施奖惩。7、对整体不达标的科室，有关部门可将问题提请到院长质控会上进行讨论及处理。危重患者抢救制度（1）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（2）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管医师负责，非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，危重患者抢救应汇报科主任及上级医生，重大抢救事件应由科主任、医务（科）或院长领导参加组织。（3）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（4）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能入时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（5）抢救室制度完善，设备齐全，性能良好，急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。交 接 班 制 度（1）病区值班需有一、二线班人员，一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，进修医师值班时应在本院医师指导下进行工作。（2）病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（3）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（4）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应时报告医院物、医务、科室、主管院长。（5）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。（6）值班医师不能“一岗两责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（7）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。查 对 制 度（1）临床科室：开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作后、对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、批号和失效期，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。（2）手术室：接患者时， 要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）；手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数；手术取下的标本，应由巡回护士与手术者对后，再填写病理检验送检。（3）药房：配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（4）检验科：采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的；收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符；检验后，查对目的，结果；发报告时，查对科别、病房。(5)影像科：检查时，查对科别、病号、姓名、年龄、片号、部位、目的；治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；发报告时，查对科别、病房。（6）理疗科及针灸室：各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤；低频治疗时，并查对极性，电流量，次数；高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常；针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（7）心电图、超声波等检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的；诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；发报告时查对科别、病号。（4）高年资主治医师；掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导员下，施行甲类手术。（5）低年资副主任医师:熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，施行甲类手术。（6）高年资副主任医师:在主任医师指导下，施行甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。（7）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。各科手术分级标准的制定，以及相应的手术医师级别的界定由科主任确认。手术审批制度（1）正常手术正常手术由科主任（或主任医师）审批，主治医师签署术前知情谈话记录。（2）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：被手术者系县内的知名人士。各种原因导致毁容或致残的。有重大医疗事故争议的。同一病人24小时内需再次手术的。外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行。难度较大的手术如患者係第二次、第三次手术。来院新开展的手术。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由科主任签署术前知情谈话记录。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师、医务科、院长汇报，不得延误抢救时机。5、管理要求（1）各级医师要严格执行“手术范围”，各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务科组织专家讨论审批后执行。（2）超范围（医院、医师）手术的审批程序：由科室提出申请上报医务科、医务科组织医院专家讨论同意后，报主管卫生政部门批准。（3）医院原则上应按照各级医师手术范围的规定开展手术，但由于医学的发展日新月异，若个别医师在接受培训后能胜任上一级别的手术要求，科主任有权根据个人的受培训情况做出调整，在上级医师的指导下，下级医师可越级进行部分手术。医疗质量管理制度1、 负责制度全院年度医疗护理质量管理方案，质量标准、考核方案、 绘制全院质控图。2、 负责制定质量教育计划，树立“质量第一”的服务理念。3、 定期组织质量检查，并作出分析、评价、提出改进意见。4、 每月召开一次医疗质量分析会，对每季度的医疗质量进行评价、提出改进意见。5、 每季度组织一次全院性基础质量考核。三、护理工作制度护理质量管理制度一、医院成立由分管院长，护理部主任科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、及控制和管理。1、科室护理质量控制级（级）：由23人组成，科护士长负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施，检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上一级质控组。2、院护质量控制组（级）：由35人组成，由请院长参加并负责，每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表 报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价是，不定期到临床科室抽查护理文书写质量，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。五、各级质控组每月按时上报检查结果，于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院长护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。护理查房制度一、护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次， 有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由科护士长指定报