乙肝知识释疑.doc

大三阳是表面抗原（+），E抗原（+），核心抗体（+），表示病毒在人体内不断复制，有较强的传染性，如果伴有肝功能异常，应积极到专科医院抗病毒治疗。小三阳是表面抗原（+），E抗体（+），核心抗体（+），表示病毒复制活动及传染性较弱。但少数病毒变异病人虽为“小三阳”，病毒仍进行复制，所以应进一步检查乙肝病毒、DNA多聚酶定性或定量检查，才能决定是否有传染性和如何治疗。问题1 医生诊断的依据是什么？诊断依据：有乙肝病毒传染源与家族史；肝脾体积增大；查出乙肝病毒抗原与相应的抗体；肝功异常；尿常规及免疫指标异常。医生根据上述检查结果诊断为慢性活动性（乙型）肝炎。此外，胆囊壁增厚，提示有慢性胆囊炎。并通知家属，患者需要住院治疗问题2 试述辅助检查乙肝病毒五项指标的意义。（1）. HbsAg 为乙型肝炎表面抗原，HbsAg实际上就是一项肝炎病毒的外壳部分。 感染后26月出现，相当于临床潜伏期，出现于肝细胞浆，血液及其它体液。急性自限性肝炎6个月内可消失。慢性肝炎或慢性携带者可持续存在。HbsAg具有免疫原性，没有传染性，而带有HbsAg的完整病毒颗粒则具有传染性。由于在大多数情况下它并不含有病毒颗粒，因此并不能反映病毒有无复制、复制程度以及传染性强弱、预后等问题。目前血清HbsAg阳性仅仅作为HBV感染的标志。（2）HbeAg 乙肝e抗原。在HbsAg阳性血清及体液中可检出。是乙肝病毒在肝细胞内复制期间，从肝细胞内释放到血液内的一种病毒蛋白质，HBeAg阳性，表示病毒复制活跃，血清内HBV DNA量大，传染性强。它的出现迟于HbsAg，消失早于HbsAg，急性自限性感染在血中存在的时间不超过10周。在慢性感染及病毒携带者可持续存在。（3）抗HBc-IgM和抗HBc-IgG 抗HBc-IgM出现在HBV感染早期，为急性感染期指标，慢活肝患者可多年持续存在；抗HBc-IgG 为感染恢复期标志，持续时间可达数年至十年，表示以往感染。抗-HBc 为HBV感染的标志。抗-HBc IgM阳性是急性或近期HBV感染的指标，提示有病毒复制。其效价高代表急性期，效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者。抗-HBc IgG阳性表示为既往感染HBV的指标。（4）抗-HBs 出现在血清中，在急性HBV感染后期或HBsAg消失后，经过一段时间的窗口期出现抗-HBs，表示HBV感染的恢复期。正常情况HbsAg与抗-HBs不同时在血中出现。抗-Hbs为保护性抗体，能抵抗同型病毒的侵入。乙肝疫苗注射后可出现抗-Hbs。（5）抗-Hbe 出现在HbeAg 消失的血清中，抗-Hbe的出现代表恢复期。1（HBsAg-乙肝病毒表面抗原）为已经感染病毒的标志， 并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱； 2（HBsAb-乙肝病毒表面抗体）为中和性抗体标志，是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象； 3（HBeAg-乙肝病毒e抗原）为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向； 4（HBeAb-乙肝病毒e抗体）为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性； 5（HBcAb-乙肝病毒核心抗体）为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。肝功能检查指标一栏表 *问题3 简述乙型肝炎病毒引起免疫病理损伤的机制。乙型肝炎病毒（HBV）的结构为双层衣壳，内含核酸（DNA），外衣壳主要为脂溶性成分，相当于普通病毒的胞膜。HBV在肝细胞内复制成熟后HBV的外衣壳与宿主细胞膜融合以出芽的形式逐渐释放，不同于裸病毒，崩解宿主细胞后释放。由于肝细胞再生与修复能力较强，HBV的复制对肝细胞的损害是有限的。因此，HBV健康携带者的肝功能基本正常。乙型肝炎的病理性改变主要是由免疫应答所引起。1、细胞免疫的损伤（1）特异性细胞免疫（即型超敏反应）：人体感染HBV后，首先由抗原提呈细胞（主要是巨噬细胞）将病毒抗原摄取、加工，通过MHC类分子-抗原肽复合物提呈给Th1细胞（抗原肽与TCR结合，MHC类分子与CD4分子结合），单核巨噬细胞释放白细胞介素-1（IL-1），促进Th1细胞增殖、活化，并释放IL-2、TNF-、IFN-和GMCSF等细胞因子。感染乙肝病毒的肝细胞通过MHC类分子结合乙肝病毒在肝细胞内合成的抗原肽，组成MHC类分子-抗原肽复合物提呈给CD8 T细胞（抗原肽与TCR结合，MHC类分子与CD8分子结合），使CTL（CD8 T细胞）表达IL-2受体，与IL-2结合后促进CTL增殖，形成大量效应性T细胞，识别（为双识别，即抗原肽和MHC类分子的一致性）杀伤HBV感染的肝细胞。TNF-有扩张血管，增强血管的通透性，募集单核巨噬细胞和T细胞，IFN-与巨噬细胞表面IFN-受体（巨噬细胞吞饮病毒时促进IFN-受体的表达）结合，可以极大的增强巨噬细胞的杀伤功能（在抗病毒免疫中作用较小）。此外，IFN-可促进靶细胞（此指感染HBV的肝细胞）膜上MHC类分子的表达密度，有利于CTL对靶细胞的识别与杀伤。（2）非特异性细胞免疫：在感染初期，NK细胞和NKT细胞具有清除靶细胞的作用。NK细胞识别丢失或改变了MHC类分子的靶细胞；NKT细胞可识别外来脂类抗原杀伤靶细胞，并分泌细胞因子IFN-，促进Th0向Th1转化，增强细胞免疫应答。2、体液免疫的损伤 抗原提呈细胞（主要是B细胞和巨噬细胞）将病毒抗原摄取、加工，通过MHC类分子-抗原肽复合物提呈给Th2细胞（抗原肽与TCR结合，MHC类分子与CD4分子结合）分泌IL-46等；同时，B细胞的mIg（BCR）与表面抗原结合，诱导IL-46的受体表达，IL-46刺激B细胞增殖和分化，产生抗Hbs、Hbe、Hbc-IgM和Hbc-IgG抗体。&抗Hbs可识别靶细胞表面的HbsAg，激活补体杀伤携带病毒的肝细胞；亦可通过NK细胞介导ADCC作用，破坏靶细胞。与NK细胞直接杀伤共同构成型超敏反应。&抗Hbs、Hbe、Hbc-IgM和Hbc-IgG与相应抗原组成免疫复合物，当血管通透性较高的时候，可沉积在周身血管壁上，激活补体，吸引PMN，与过敏毒素一起引起血管炎病变，构成型超敏反应，引起包括肝脏在内的全身性损害。突出表现在肝脏、肾脏和四肢关节的病理性改变。由于HBV（包括所有病毒）具有严格的胞内寄生的特点，抗体的作用非常有限，主要中和病毒的感染性和清除体液中的病毒颗粒。清除靶细胞主要依靠CTL发挥作用。因此，抗病毒免疫是以细胞免疫为主，体液免疫为辅。问题4 乙肝与其它肝炎的鉴别诊断 无饮酒史，可除外酒精性肝病（酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定(MCV)大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST(mAST)及其与总AST(tAST)的比值，其升高可达12.55.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。）；无大量伤肝药物应用史，可除外药物性肝病。待完善检查后确定是否合并丙、丁、戊、己等肝炎病毒的感染，如果有感染，则预后较差。此外，尚需除外SLE（系统性红斑狼疮-自身免疫疾病）引起的肝肾损害以及其他原因引起的肝损害。非酒精性脂肪性肝炎(此肝炎的肝脏解剖形象与酒精性肝炎非常相似（脂肪滴、发炎的细胞），但是这些病人肯定没有酗酒的历史。由于肥胖症或新陈代谢病妇女患非酒精性脂肪性肝炎的可能性比男士高。一种比较缓和的、胆识类似的疾病是脂肪性肝病（steatosis hepatis）。患肥胖症的病人中有80%的人也患脂肪性肝病。这些病人的肝脏解剖可以看到肝脏里到处都有脂肪滴，但是没有发炎的迹象。 )诊断方法有病史、监察、验血、透视，偶尔肝脏生检。第一步诊断的手段一般是透视，超声波、X射线断层成像或核磁共振成像。无法确定肝脏是否发炎。假如病人过去曾经酗酒的话区分非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝炎也不容易。因此要区分脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎最终只有通过肝脏生检。在这种情况下往往要验血酒精、肝值，以及进行肝脏生检。容易导致肝硬化。问题5 乙肝免疫学治疗与预防措施注意休息，尽量避免感冒，避免情绪波动，加强支持治疗；机体荷毒量大，建议采取免疫抑制疗法，诱导免疫耐受；机体荷毒量较小，建议增强免疫疗法，彻底清除HBV；完善检查，待化验完全后行抗病毒治疗（迄今为止，人类仍未能找到像抗菌素杀灭细菌一样有效的抗病毒药物）。急性乙型肝炎一般不被治疗，因为在90%至95%的情况下病情自然消失。针对慢性乙型肝炎有多种药物：干扰素、PEG干扰素、恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定和阿德福韦。不过这些药物都不能完全治愈乙型肝炎，而是控制乙型肝炎的发展、防止后果症状。在3%以下的情况下干扰素可以达到血液内不存在HBsAg抗原，这实际上已经相当于治愈了。预防 生活习惯：1与不清楚是否携带乙肝病毒的人進行性行為前應採取安全預防措施。正確地使用避孕套，可以減低感染的機會。 2不用他人的有可能与血液及體液接触的私人物品，如牙刷（刷牙出血）、剃刀及針筒。 3对紋身、紋眉、穿耳洞、針灸、脫痣等接触血液的手術谨慎对待，尤其不应使用消毒不合格的儀器进行，盡量使用用後即棄的器具。 4如工作需要與病者接觸，應實行一些安全措施。如會接觸大量病者的血液及體液，應戴上手套、面罩和保護外衣。也可用稀釋的家用漂白水（1份漂白水加49份水）消毒受血液染污的物品。 5避免紋身、針灸或紋眉、脫痣等不必要手術。如有需要进行任何手术，盡量使用用後即棄的器具，或確保儀器徹底消毒。 接种疫苗 针对乙型肝炎可以种疫苗。儿童和青少年均应该免疫。如果家庭或伴侣中有人患有乙肝，应对其家人或伴侣等常接触者接种疫苗。医务人员、接受点滴的人、性交杂乱的人、滥用毒品的人也尤其应该免疫。为了防止生育时的感染在婴儿出生后12小时后还可以接受乙型肝炎的疫苗。这个婴儿免疫必须在一个月和半年后相继重复才能达到完全免疫。乙型肝炎由于受到各国政府关注，疫苗注射价格一般都较低廉。注射有效對抗乙型肝炎的疫苗。免疫注射的程序包括三次疫苗注射，注射程序分別為0、1及6個月。按以上程序完成三次注射后应该再检验是否产生表面抗体，通常無須再接受加強劑注射。现在有两种疫苗，其安全、有效的程度一样。任何有条件的人，从新生儿（尤其是乙肝病毒携带者的后代）到成年人都应该注射乙肝疫苗。乙肝病毒携带者母亲生产的婴儿在产后48小时之内接注疫苗会使乙肝感染的可能性下降95%。疫苗加强针乙肝疫苗接種數年後，抗體會慢慢下降甚至陰性。目前世界衛生組織、美國疾病預防控制中心均認為不必定期加強，理由是只要接種3劑後能產生抗體者，即使日後抗體下降，仍對乙肝病毒有免疫力，被病毒入侵亦不會引起慢性感染。但某些免疫力較低的病人，如慢性腎衰竭的病人，則應定期檢測及接種。 但很多醫生則不這樣認為，中國大陸的醫生認為:当注射乙肝疫苗产生表面抗体之后，大概三到五年，需要再次检查是否需要接受加强剂注射。在乙肝表面抗原呈阴性的前提下： 乙肝表面抗体滴度大于10个单位，即阳性，暂不需要注射加强针； 乙肝表面抗体滴度小于10个单位，为弱阳性，甚至到达34个单位时，则需要注射加强针； 乙肝表面抗体滴度呈阴性时，则需要重新按照“0-1-6”（三次疫苗注射，注射程序分別為0、1及6個月）注射疫苗问题6 乙肝的感染方式（常识）说明乙肝病毒是血液传染病，属于嗜肝类病毒，虽然体外存活时间较长，但是请注意，只有通过了血液和创口进入了人体，到达肝脏里，才能够有复制生长的机会。第一， 母婴传播。 母婴传播包括两方面的内容，一个是垂直传播，另外一方面就是水平传播。大家一直认为母婴传播就是垂直传播，其实不然。在宫内传播引起的只占10%，怀孕期间胎儿在子宫内被传染的只有10%，不是很高。主要的是在围生期和出生后的密切生活接触水平传播。作为一个大三阳母亲，孩子出生后被感染性的可能性达到90%95%，E抗原阴性的乙肝母亲生下的孩子感染几率要比E抗原阳性的低一半，大概45%40%。垂直传播是我国乙型肝炎蔓延和高发的主要原因。母婴传播主要是通过产道感染或宫内感染。不存在父婴传播者，从传染途径和病毒特性上来说，根本就不存在这样的传播方式，如果给了大家一个这样的印象，只能说明对hbv知识的无知。第二， 医源性传染。 在医院的检查治疗过程因使用未经严格消毒而又反复使用被HBV污染的医疗器械引起感染的，这个叫医源性传播，包括手术、牙科器械、采血针、针灸针和内镜等。同样，如针灸针、牙钻、采耳血针、头皮针等如消毒不严均可造成乙型肝炎的传播。 第三， 输血传播。 血液或血制品传播：乙肝病毒存在于病人和病毒携带者的血液中，因此乙肝主要通过血液传播。被HBV污染的血制品如白蛋白、血小板或血液输给受血者，多数会发生输血后肝炎，另外血液透析、肾透析时也会感染HBV。 第四， 性传播。 对于乙肝患者是可以通过性传染的，性传播也是属于体液传播的一种。另外正常接吻并不能传播，但是如果双方口唇黏膜破损了也有这种可能性。家庭内密切接触：主要指性接触、日常生活密切接触（如同用一个牙刷、毛巾、茶杯和碗筷），均有受HBV感染的可能。HBV可通过破损粘膜进入密切接触者的体内。公共场所、理发店、美容院等容易被HBV污染，如浴池、剃刀等均可传染HBV。记住一点，只要注射了乙肝疫苗，有了抗体后，以后就怎么都不会感染上乙肝的。问题7 简述免疫应答与免疫病理损伤的关系。免疫应答和超敏反应是一个事物的两个方面。如果站在机体清除抗原的角度来看，为免疫应答，保护机体，对机体有好处；如果在清除抗原的同时造成机体的免疫损伤，则属于超敏反应。靶细胞属于机体的组织细胞，又构成病毒的庇护所，CTL不清除靶细胞，病毒则难以清除；抗体识别靶细胞，在补体的作用下，靶细胞裂解；NK细胞和NKT细胞对靶细胞的杀伤等在排除抗原的同时均造成自身组织的损伤；此外，免疫复合物的沉积引起的型超敏反应也属于免疫应答，PMN是清除IC中的外来抗原，不管该抗原是否对机体产生损害，免疫应答的任务就是排除外来性抗原异物