急性心肌梗塞的护

急性心肌死塞的护理及健康教育,成人内科 刘亚从,心梗的概念,心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数或血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生 心律失常、心源性休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型。,临床表现,一、梗塞先兆二、症状二、体征,一、梗塞先兆,A多数病人于发病前数日可有乏力，胸部不适，活动时心悸、烦躁、心绞痛等前驱症状。以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。B心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。C及时处理先兆症状，可使部分病人避免发生心肌梗死。,二、症状,A 胸骨后疼痛:a最早出现的最突出的症状 b 疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈 c持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解B 全身症状：a一般在疼痛发生后24-48h出现 b表现为发热、心动过速、白细胞计数增高和血沉增快等，由坏死物质吸收引起C 胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，重者发生呃逆，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关D 心律失常：7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。E休克：一般起病后数小时至一周内出现，主要为心源性休克F心衰:主要为急性左心衰，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀，重者发生肺水肿,后期可有右心衰竭。,（三） 心电图,（一）特征性改变（二）动态性改变（三）判断部位和范围,（1）特征性改变,1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。,（2）动态性改变,1超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。2急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。,（3）判断部位和范围,可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位。如V1、V2、V3提示前间壁心肌梗死，V3-V5提示局限前壁心肌梗死，V1-V5广泛前壁心肌梗死,（四 ） 血清酶,1肌酸磷酸激酶（CPK） 68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。2异构酶CPKMB 更具有特异性敏感性。3谷草转氨酶（AST，GOT） 612小时开始升高，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，4乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续814日方恢复正常。,诊 断,典型的临床表现:缺血性胸痛的临床病史。特征性心电图改变血清酶的升高年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛。应进行心电图、血清酶、血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链的测定，放射性核素心肌扫描。,治 疗,原则是：尽早使心肌血液再灌注以挽救濒死心肌，防止梗死面积再扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，处理并发症防止猝死。一、一般治疗二、对症处理三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围四、并发症的处理五、恢复期处理,一、一般治疗,（一）监护急性心肌梗塞发病后2448小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，进行心电图监测。监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。（二）休息（三）吸氧间断或持续通过鼻导管面罩给氧。（四）加强生活护理饮食不宜过饱，少量多餐。易消化、低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。,二、对症处理,（一） 解除疼痛 （二） 控制休克（三） 消除心律失常（四）治疗心力衰竭,（一）解除疼痛,度冷丁或吗啡,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品心动过速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用吗啡。也可用硝酸甘油或消心痛舌下含化时注意监测血压变化。,（二）控制休克,1补充血容量血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，用510葡萄糖静脉滴注。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。2应用升压药多巴胺、间羟胺加入5葡萄糖液100250ml中静滴。3纠正酸中毒可静滴5碳酸氢钠100200ml。4肾上腺皮质激素减轻炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。,（三）消除心律失常,心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。发生室颤时，尽快采用电除颤。,（四）治疗心力衰竭,严格休息、镇痛或吸氧外，可用利尿剂。出现急性肺水肿可选用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明减轻心脏后负荷。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸（开搏通）与消心痛，洋地黄类药物。因急性心肌梗塞时，由于常有血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，右心室梗塞病人应慎用利尿剂。,三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围,减少心肌需氧，增加心肌供氧，（一） 溶血栓治疗（二）抗凝疗法（三）受体阻滞剂（四）钙拮抗剂（五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）（六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）（七）激素（八）其他治疗,（一）溶血栓治疗,应用溶酶激活剂溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。禁忌症：1既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 2近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史 3严重高血压 4可疑主动脉夹层 5出血疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害或恶性肿瘤等,（二）抗凝疗法,有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。,（三）受体阻滞剂,能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，可减少再灌注损伤。,（四）钙拮抗剂,异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。,（五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）,氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10葡萄糖液500ml。可抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。,（六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）,用特制的球囊导管扩张刚堵塞的血管使之再通，使缺血心肌获得再灌注以挽救濒死心肌。,（七）激素,早期使用激素有保护心肌作用。因皮质激素有稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释出，减少心肌梗塞范围。但皮质激素有抑制炎症细胞吞噬，干扰疤痕组织形成，因此在急性心肌梗塞愈合期不宜给予激素。,（八）其他治疗,如维生素C34g，辅酶A50100单位，细胞色素C30mg，维生素B650100mg可加入510葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，每日一次，两周为一疗程。,四、恢复期处理,长期口服阿斯匹林，潘生丁、抵克力得（Ticlid），抗血小板聚集，预防再梗塞。避免过重体力劳动或情绪紧张。,护 理,1 心理护理 2 吸氧 3 卧床休息 4 饮食 5 保持二便通畅 6 疼痛护理 7 心电监护 8 溶栓护理 9 健康教育,1 心理护理,患者发病时露出焦虑、恐惧是一种应激产生的情绪反应。在抢救时，要动作敏捷，轻、稳、准、快、稳定病人情绪，主动关心病人起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪，要言语得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为病人创造有利于治疗和康复的最佳心理状态。能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。,2 吸 氧,急性心肌梗塞患者是心肌急性缺血、缺氧而致坏死，所以吸氧十分关键。一般早期给予高流量吸氧（46L/min）,持续72h 后改为低流量吸氧，持续一周。如出现并发症，特别是急性左心衰，应延长吸氧时间，提高吸氧流量，症状缓解后改为间断低流量吸氧。,3 卧床休息,发病后1周内应绝对卧床体息。第2周可下床在床边活动。第35周，如病情稳定，可离病室活动及散步。对有并发症者，卧床时间应适当延长。,4 饮 食,发病后46h应禁食，以后两天内宜进流质饮食，2天后改为软食，少量多餐，以高能量、高维生素、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，避免刺激性食物及过饱饮食。,5 保持二便通畅,患者卧床不习惯用便盆，易产生便秘及排尿困难，鼓励病人多吃水果和疏菜，必要时应用缓解剂，以防排便用力过猛加重心脏负担，出现排尿困难。可让患者听流水声、热敷或轻轻按摩下腹部，促进病人排尿。,6 疼痛护理,心肌梗塞的患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗塞面积扩大，因此，需要迅速的给予有效的止痛剂。遵医嘱给予吗啡，硝酸酯类等药物镇痛时，应注意随时观察病人疼痛的变化情况，专人守护。吗啡：注意有无呼吸抑制等不良反应。硝酸酯类：随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上,7 心电监护,心肌梗塞病人确诊后应立即进人监护病房，进行心电监护。严密观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在24h之内，以室性心律失常最多见。连续的心电监测可及时发现可能作为心室为颤动先兆的任何室性早博及室性心动过缓，房性心律失常等，及时予以纠治。护士应正确识别各种心律失常的发生。,7 心电监护,心力衰竭：多发现心肌梗塞时的最初几天，以左心衰竭为主。护理人员应严密观察患者呼吸、心率的变化。一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。血压监测：如果收缩压低于90mmHg应结合神志意识的变化、皮肤的颜色、末稍循环情况等判断是否休克，如果是休克应给予抗休克处理，积极抢救。,8 溶栓护理,询问病史有无禁忌症溶栓前先检查血常规、出凝血时间、血型。迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意有无药物的不良反应。a过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等 b低血压 c出血，包括皮肤黏膜出血、血尿血便、咯血、颅内出血等溶栓疗效观察:a胸痛2h内基本消失 b心电图ST段2h内回降大于50% c 2h内出现再灌注性心律失常 d 血清Ck-MB峰值提前出现。,9 健康教育,1 急性期健康教育2 缓解期健康教育3 饮食及药物指导 4 出院指导,1 急性期健康教育,心理：消除病人恐惧，树立战胜疾病的信心。生活：避免受凉、感冒。保特病室空气流通病房安静。饮食应为流质，应选少量菜水、米汤、果汁，避免饮牛奶、豆浆、浓茶、咖啡。保持二便通畅。,2 缓解期健康教育,避免血栓形成，限制探视人员时间。指导患者采用循序渐进的方法增加活动量。在活动时如有乏力、头晕、呼吸困难、心前区不适，应立即停止活动，卧床休息。告知患者正确的生活行为方式、饮食习惯。饮食宜不产气的半流质，如粥、麦片、鱼类、水果等。不宜过冷过热，要少量多餐帮助其戒烟、洒。保持大小便通畅，严禁用力，以免增加心脏负担。,3 饮食及药物指导,逐渐过渡到普食 选择适量蛋白和维生素饮食，有利于病损部位的修复，如乳类、蛋、瘦肉、蔬菜、水果。讲解常用药物的用法、注意事项，如硝酸甘油口腔粘膜吸收12min起效， 30min后作用消失，不良反应有头痛、头晕、面红、心悸、体位性低血压服药后应平卧，根据病情吸氧。,.4 出院指导,要保持理想体重，防止病情复发。少食或禁食动物脂肪、肥肉、动物脑、脊髓，内脏、蛋黄等。多食粗粮、豆类、蔬菜，各种瓜果。每日摄盐不超过6g。要戒烟酒。饮食有节，不宜过饱。保持大小便通畅。运动要适度，每日不超6h要做有氧运动，如打太极拳、保健操、练气功等。禁止爬山、登高、划船