呼吸系统评估PPT课件

聊城市人民医院护理部 1 呼吸系统常见症状体征评估 聊城市人民医院护理部 2 护理团队概况 呼吸系统解剖 1 呼吸系统常见症状 体征评估 2 主要内容 聊城市人民医院护理部 3 呼吸系统疾病分类 感染性疾病 上呼吸道感染 肺炎等阻塞性疾病 慢性支气管炎 肺气肿限制性疾病 胸膜炎 胸廓畸形肿瘤 聊城市人民医院护理部 4 呼吸系统疾病是我国的常见病 1 新的呼吸系统疾病出现 2 发病率 逐渐增加3 死亡率 在城市 第4位 占13 6 在农村 第1位 占22 46 聊城市人民医院护理部 5 呼吸系统组成 聊城市人民医院护理部 6 聊城市人民医院护理部 7 下呼吸道分为 传导性气道 解剖死腔 从气管至终末细支气管为气体出入的通道 不参与气体交换 气体交换性气道 呼吸区 从呼吸性细支气管开始一直到肺泡 上呼吸道 聊城市人民医院护理部 8 肺和肺泡 组成 肺泡管 肺泡囊 肺泡腔表面积 3亿 7 5亿个肺泡100m2功能 气体交换场所 聊城市人民医院护理部 9 我院信息系统中呼吸系统评估内容 聊城市人民医院护理部 10 胸痛 呼吸系统常见症状体征 肺源性呼吸困难 咳嗽与咳痰 最常见 咯血 聊城市人民医院护理部 11 定义 咳嗽 是一种反射性防御动作 借以清除呼吸道分泌物及气道内异物 是机体的反射性保护 最常见症状咳痰 是借助咳嗽将气管 支气管内分泌物从口腔排出体外的动作 一 咳嗽咳痰 聊城市人民医院护理部 12 气道疾病 咽炎 喉炎 气管 支气管炎 支扩 肺癌 肺实质和胸膜疾病 肺炎 肺脓肿 胸膜炎 气胸 理化因素 异物 粉尘 刺激性气体 心血管疾病 左心衰竭 其他 食管反流性疾病 脑炎 脑膜炎 药物 精神性 咳嗽咳痰常见病因 聊城市人民医院护理部 13 咳嗽评估 性质 干咳 湿咳 诱因 加重或缓解因素 受凉 气候突变 药物 出现持续时间 阵咳 长年咳嗽 程度 轻咳 刺激性咳嗽 与体位关系 清晨 体位改变时加剧 音色 伴金属音怀疑肿瘤 声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤 咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状 胸痛 不良影响 感染扩散 出血 胸痛 胸腔内压增高 失眠 聊城市人民医院护理部 14 咳嗽小结 急性发作刺激性咳嗽伴发热 卡他症状 急性病毒性咽炎 喉炎 气管支气管炎 咳嗽伴喘息性喘鸣 提示上呼吸道阻塞 常年咳嗽 冬季加重 慢支 体位改变时咳痰加剧 肺脓肿 支扩 发作性咳嗽 咳嗽型哮喘 高亢咳嗽伴呼吸困难 肺癌累及气道 初为干咳 长期接触粉尘 尘肺 聊城市人民医院护理部 15 咳痰评估 颜色 大量黄色脓痰 支气管扩张 肺脓肿红棕色胶栋样痰 肺炎克雷柏杆菌感染铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 大叶性肺炎 棕褐色痰 阿米巴肺脓肿烂桃样痰 果酱样痰 肺吸虫病灰黑色痰 大气污染 尘肺黄绿色痰 绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰 肺水肿 聊城市人民医院护理部 16 量 大量痰 100ml 日 慢支 支扩 肺脓肿 黄色脓痰 白色泡沫痰 提示病情好转痰量减少 体温升高 支气管引流不畅咳嗽伴脓性痰 气管 支气管 肺部感染 气味 脓痰恶臭味 厌氧菌感染 性状 粘稠 泡沫黏液痰 脓痰 聊城市人民医院护理部 17 咳痰小结 肺炎球菌肺炎 铁锈色痰 慢支 白色泡沫或粘液痰 支扩 肺脓肿 黄色脓性 量多 肺水肿 粉红色稀薄泡沫痰 发作性咳嗽 咳嗽型哮喘 聊城市人民医院护理部 18 护理评估 一 护理病史1 通过询问了解病人吸烟史 过敏史 职业史 咳嗽与体位与气候的关系 咳嗽发生的时间与持续时间 2 主要症状咳嗽的性质 音色 频率 程度 有无诱因 痰液的性状 量 气味 颜色 是否伴有咯血 3 精神情感的变化久咳病人尤其是夜间咳嗽 病人常感到疲乏 失眠 注意力不集中 情绪不稳定焦虑和忧愁 聊城市人民医院护理部 19 护理评估 二 身体评估 一般情况阳性体征 三 实验室及其他检查 血常规检查痰液检查X线检查 四 心理和社会评估 有无胸闷 烦躁等评估病人家属 社会支持系统 聊城市人民医院护理部 20 常用护理诊断1 清理呼吸道无效 与呼吸道炎症 痰液粘稠 以及疲乏 胸痛 意识障碍等导致无效咳嗽有关 2 焦虑 与咳嗽剧烈 排痰不畅而影响休息 工作 久治不愈有关 3 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多 无力排痰 意识障碍有关 聊城市人民医院护理部 21 清理呼吸道无效护理措施 1 一般护理 2 病情观察 3 促进有效排痰 保持呼吸道通畅 重点 4 用药护理 5 心理护理 聊城市人民医院护理部 22 1 一般护理 环境 18 20 50 60 避免不良刺激 避免诱因 戒烟 饮食 三高 补水 1500ml d 禁食辛辣 体位 坐位或半卧位 活动与休息 口腔护理 皮肤护理 2 病情观察 生命体征 咳嗽 咳痰 聊城市人民医院护理部 23 有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击 体位引流 气管切开 机械吸痰 3 促进有效排痰 聊城市人民医院护理部 24 有效深呼吸咳嗽方法 取坐位或卧位 身体略向前倾 先进行深吸气 于深吸气末屏气3 5S 继而咳嗽2 3次 然后停止咳嗽 缩唇将余气尽量呼出 连做2 3次 聊城市人民医院护理部 25 湿化气道注意事项 防止窒息 翻身 拍背 及时吸痰控制湿化温度 35 37 避免湿化过度 10 20min防止感染 定期消毒 无菌操作用药注意 严重肝病 凝血功能异常 禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全 哮喘 慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧浓度 聊城市人民医院护理部 26 胸部叩击 半握拳状 由下向上 由外向内 适应症 久病体弱 长期卧床 排痰无力者禁忌症 咯血 低血压 肺水肿 未经引流的气胸 肋骨骨折及有病理骨折史者方法 每一肺叶叩击1 3min 120 180次 min 聊城市人民医院护理部 27 胸部叩击注意事项 操作前 解释 明确部位 从影响最大的肺叶开始 操作中 宜用单层薄布保护胸廓部位 避免直接叩击 但覆盖物不宜过厚 避开乳房 心脏 纽扣 拉链 勿在骨突起部位进行 叩击力量适中 以病人不感到疼痛为宜 每次叩击5 15min为宜 安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情操作后 休息 口护 观察 听诊肺部 聊城市人民医院护理部 28 体位引流 定义 利用重力作用使肺 支气管内分泌物排出体外适应症 有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症 严重的心血管疾病 高血压 心功能 级 肺水肿 近1 2周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则 病变部位处于高处 引流支气管开口向下 聊城市人民医院护理部 29 体位引流注意事项 引流前 解释 明确病变部位 确定引流体位操作中 为加强引流效果 痰液粘稠者 可先雾化吸入 辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽 定期翻身 引流时间 餐前引流 1 3次 日 15 20min 次 引流过程中 有护士或家人协助 并密观反应 头晕 心悸 发绀 咯血 呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位 先从痰液较多的部位开始 然后在进行另一部位引流后 休息 口护 记录痰 听诊肺部 聊城市人民医院护理部 30 机械吸痰 适应症 意识不清或分泌物粘稠 咳嗽反射减弱或消失 排痰困难者 注意事项 吸痰前解释 每次吸引时间不超过15S 两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上 进去时不要吸 边退边吸 吸痰前后可先提高吸入氧浓度 吸痰管大小合适 抽吸压力要适当 插入15 20cm 严格无菌操作 吸痰包每日更换 定时吸痰 使用呼吸机每1 2h吸痰一次 观察痰液性质和病人反应 聊城市人民医院护理部 31 有窒息的危险1 密切观察病人的表情 神志 生命体征及有无发绀 苍白等 观察咳嗽 咳痰 详细记录痰液的性质和量 2 对痰液排出困难者 鼓励多饮水或雾化吸入 协助病人翻身 叩背或体位引流 聊城市人民医院护理部 32 3 如病人突然出现神情紧张 烦躁不安或神志不清 面色明显苍白或发绀 出冷汗 呼吸急促 咽喉部有明显的痰鸣音 提示有窒息的发生 4 及时采取机械吸痰 做好抢救准备工作 备齐抢救物品 如氧气 电动吸引器 气管插管 气管切开包及急救药品等 通知医生 积极配合抢救 聊城市人民医院护理部 33 焦虑1 提供安静 舒适的休养环境 2 建立良好的医患关系3 多巡视 关心病人 让病人了解合理用药可以控制病情发展 减轻症状 有利于休息和睡眠 聊城市人民医院护理部 34 二 肺源性呼吸困难 1 定义 是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足 呼吸不畅 客观上表现呼吸用力 呼吸频率 节律及幅度的异常 2 弄清5个概念 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 左心衰 右心衰血源性呼吸困难 贫血 大出血中毒性呼吸困难 亚硝酸盐 酸中毒神经精神性呼吸困难 脑出血 脑炎 聊城市人民医院护理部 35 3 呼吸困难 吸气性呼吸困难 上气道阻塞 炎症异物肿瘤如 支气管肺癌呼气性呼吸困难 下呼吸道梗阻 痉挛 如 慢支 支哮 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难 吸气也困难 呼气也困难如 重症肺炎 胸腔积液 聊城市人民医院护理部 36 1 吸气性呼吸困难特点 吸气显著费力 重者有 三凹征 可伴有干咳及高调哮鸣音 病因 喉 气管 大支气管管腔狭窄或不全性阻塞 常由炎症 水肿 痉挛 异物及肿瘤等引起 聊城市人民医院护理部 37 三凹征 提示大气道狭窄 聊城市人民医院护理部 38 2 呼气性呼吸困难特点 呼气费力 呼气时间延长 常伴有哮鸣音 病因 肺组织弹性减退 小支气管痉挛或狭窄所致疾病 多见于支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿等 聊城市人民医院护理部 39 端坐呼吸 张口呼吸 聊城市人民医院护理部 40 一 健康史详细询问病人呼吸困难的发生急缓和进展情况发生的时间 环境的关系 询问呼吸困难与活动的关系数分或数小时 支气管哮喘 肺水肿 气胸等 数天或数周 胸腔积液 数月或数年 慢阻肺 肺动脉高压等 护理评估 聊城市人民医院护理部 41 二 身体评估1 观察有无发热 咳嗽 胸痛 喘息 心悸 发绀 面色苍白和意识变化 胸部体征 呼吸的频率 深度和节律改变辅助呼吸肌是否参与呼吸运动 有无三凹征 有无哮鸣音 湿罗音及呼吸音减弱 护理评估 聊城市人民医院护理部 42 护理评估 评估呼吸困难的程度 依据呼吸困难的程度与活动的关系分为 度 日常活动不受限制 中 重度体力活动时出现气促 度 能与同年龄的健康人同样地行走 但登高或上台阶出现气促 度 与同年龄的健康人同样地行走时出现呼吸困难 度 按自己的步速行走 数分钟即有呼吸困难 步行时需要休息 度 说话 穿衣也感到呼吸困难 不能外出活动 聊城市人民医院护理部 43 护理评估 三 实验室及其他检查1 动脉血气分析2 胸部X线 CT检查3 超声波检查 四 心理及社会评估1 是否有胸闷 心悸 呼吸急促等 2 是否有焦虑 恐惧 情绪紧张等3 评估病人及其家属对病情的了解 预后的估计及医疗费用的来源等 聊城市人民医院护理部 44 呼吸困难小结 反复发作性呼气性呼吸困难 支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难 急性左心衰 慢性进行性气促 COPD 急性气促伴胸痛 气胸 胸腔积液 肺炎 吸气性喘鸣音 喉头水肿 肿瘤 异物引起上气道阻塞 聊城市人民医院护理部 45 护理诊断 聊城市人民医院护理部 46 气体交换受损护理措施 1 一般护理 环境 饮食 三高 避免产气食物 补水1500 2000ml d 体位 半卧位或端坐位 活动与休息 口腔护理 皮肤护理 2 病情观察 呼吸 皮肤 血气 3 保持呼吸道通畅 4 吸氧 5 药物 舒张支气管 呼吸兴奋剂 6 呼吸训练 深呼吸 腹式呼吸 7 心理护理 聊城市人民医院护理部 47 1 休息与活动合理安排休息与活动2 呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术 如缩唇呼吸 腹式呼吸等 改善呼吸功能 护理措施 活动无耐力 聊城市人民医院护理部 48 腹式呼吸 1 患者呈仰卧位 双手分别胸部和腹部 双腿屈漆位 2 从鼻子慢慢深吸气 使腹部鼓起来 胸部用手压住不动 3 缩住口缓慢地呼出 4 每分钟呼吸7 8次 如此反复 每次10 20min 每日2次 聊城市人民医院护理部 49 缩唇式呼吸 1 全身放松 肩部上下运动 2 从鼻子吸气 3 象吹口笛一样缩住口 少量均匀呼出 4 呼气时间是吸气时间的2倍以上 吸呼比1 2或1 3 聊城市人民医院护理部 50 三 咯血 1 定义 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出 2 四大病因 肺结核 支气管扩张 肺脓肿 肺癌 你能区别咯血与呕血吗 聊城市人民医院护理部 51 聊城市人民医院护理部 52 3 分度 痰中带血丝小量咯血 100ml d中等量咯血 100 500ml d大量咯血 一次咯血量 300ml或 500ml d 4 并发症 休克 窒息 肺不张 肺部感染窒息先兆表现 咯血不畅 精神紧张 坐卧不安 面色晦暗 胸闷气促 喉部有痰鸣音 喷射性咯血突然中止窒息表现 表情恐怖 胸闷气促 张口瞠目 两手乱抓 大汗淋漓 唇指发绀 意识丧失 聊城市人民医院护理部 53 护理评估 1 健康史 1 咯血的性状 量 病因和诱因 咯血的程度 2 呼吸节律 频率 深度 3 有无胸痛 肺炎 肺梗死 肺癌等 发热或大量脓痰 肺脓肿或支扩合并感染 伴低热 盗汗 乏力提示肺结核 聊城市人民医院护理部 54 2 身体评估 1 咯血前有无先兆 喉发痒 口有腥味或痰中带血丝 2 有无窒息 窒息先兆 大咯血突然出现咯血减少 情绪紧张 面色灰暗 病人表情恐怖 张口瞪眼 意识丧失 3 胸部体征 聊城市人民医院护理部 55 3 实验室及其他血液检查 胸部X线4 心理社会评估有无焦虑 恐惧等不良心理反应 评估病人家属对疾病的了解和对病人的关心程度 聊城市人民医院护理部 56 护理诊断 1 有无窒息危险2 恐惧 绝望 聊城市人民医院护理部 57 四 胸痛 护理评估 1 致病因素 由胸部疾病 少数有其他部位的病变所致 呼吸系统疾病常见于胸膜炎 自发性气胸 肺炎 肺癌 支气管炎等2 身心