缺血性心肌病的治疗

缺血性心肌病(ICM)的诊治,三门峡市第三人民医院心内科谢幸洪,病例分析（1）,主诉：间断胸闷气短13年，加重伴双下肢水肿7天现病史：李某，女，76岁，13年前活动后出现胸闷、气短，不伴有胸痛、心悸等，持续数分钟，休息可缓解。以后每于情绪波动、活动及感冒等情况下发作，未进一步治疗。9年前外院查胸片示心脏扩大，3年前体检心电图诊为陈旧性下壁心梗，5月前外院行MRI检查后感冒出现急性左心衰，抢救后好转出院，7天前无明显诱因再发胸闷、气短，伴双下肢水肿既往史：高血压病史20余年，最高170/100mmHg,未规律服药，最近1年血压90/60mmHg，糖尿病病史2年，药物控制血糖，血糖控制情况不详，多发性腔隙性脑梗死5月,病例分析（2）,体格检查：BP：100/64mmHg，心界扩大，心尖搏动点位于第五肋间腋前线，心率58次/分，律不齐，可闻及早搏，未闻及明显病理性杂音，肝右肋下4cm，双下肢轻度凹陷性水肿实验室检查：血红蛋白 116g/L, 白蛋白32.8g/L，血钾 4.6mmol/L，pro-BNP 3290pg/ml， 余大致正常,病例分析（3）,病例分析（4）,病例分析（5）,病例分析（6）,病例分析（7）,病例分析,患者的诊断是什么？下一步的治疗方案？,缺血性心肌病,缺血性心肌病(ICM)是由于冠状动脉狭窄闭塞、慢性心肌缺血而导致的严重心肌功能障碍，其左室射血分数(LVEF)40，伴有多灶性室壁运动异常。缺血性心肌病是冠心病的一种类型，是缺血性心脏病到末期的一种表现,缺血性心肌病,Burch等于1970年正式命名冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群1995年WHOISFC工作组将ICM定义为表现类似扩张型心肌病伴心功能不全但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损 不包括孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等,病因,最常见:冠状动脉粥样硬化性病变三支血管病变占71%两支病变占 27%单支占2%其次:冠状动脉痉挛少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常,慢性累积性心肌缺血对心功能的影响,心肌块状或非连续多发灶性坏死,功能心肌细胞数减少、坏死、间质纤维化,心肌功能低下,非坏死区心室肌代偿性肥大邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显右室心肌亦肥大,室壁张力恢复,心功能代偿,加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔组织增生,代偿失调,缺血持续、间或急性缺血代偿肥大心肌组织毛细血管网不能按比例生长,缺血时的心肌状态,心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活数周、数月、数年,但收缩功能低下缺血纠正后, 心功能恢复正常,缺血时的心肌状态,坏死心肌缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能,顿抑心肌、冬眠心肌的识别,心肌顿抑和心肌冬眠 两种相关的心肌病理生理状态 两者均可引起可逆性心肌功能障碍功能障碍的心肌节段包含 可逆性心肌-存活心肌 心肌纤维化 疤痕组织,顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法,病史 心绞痛病史提示有存活的缺血心肌，敏感 性和特异性不够 心电图 多巴酚丁胺超声负荷试验（DSE） 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损 敏感性受限制正电子发射断层显像（PET）,心电图- QRS波群变化,暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死; 水肿和炎症致心肌电惰性 ,出现Q波; 水肿消失,Q波消失 心肌梗死数天后Q波消失,意味着心肌电顿抑,心 肌电顿抑与心肌机械顿抑有关,心肌可恢复,心电图- T波变化,AMI 48h 出现倒置T波 预示局限性室壁运动异常AMI 18d 深倒置T波 预示着大量顿抑心肌,多巴酚丁胺负荷,运动增强室壁增厚,无反应,存活心肌,坏死心肌,多巴酚丁胺超声负荷试验,敏感性90%，特异性60%,核素心肌灌注显像,利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性离子或核素标记化合物的作用，通过核素显像可使正常或有功能的心肌显影，而坏死及缺血心肌则不显影或影象变淡，从而诊断心肌疾病和了解心肌供血情况,正电子发射断层显像（PET） 评价心肌存活的非创伤性“金指标”,心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善目前最可靠的无创方法,临床分类,按心肌缺血和/或心肌坏死对心室功能不同影响分为：扩张型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病,临床分类,扩张型缺血性心肌病心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现心绞痛见于病程的某一时期，每随HF症状的加剧而减轻心律失常：以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞常见血栓性栓塞症状：好发于心房颤动及心腔明显扩大者,临床分类,限制型缺血性心肌病心室舒张功能减退为病理生理基础，即僵硬心脏综合征心影及心室腔增大不明显临床有心肌缺血及左心功能不全等表现心脏收缩功能正常或仅轻度下降,扩张型ICM诊断,凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后即应考虑肯定条件有患冠状动脉疾病的依据(心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性)心脏明显扩大顽固性心力衰竭否定条件除外冠心病并发症(室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全)引起的心力衰竭除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭,项目 意义,心电图X线超声心动图 冠脉造影,ST-T异常、既往心肌梗死的Q波及各种心律失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常冠状动脉造影明确诊断 几乎所有病例有左前降支病变, 88%有右冠病变, 79%左回旋支病变,扩张型ICM诊断,肯定 冠状动脉粥样硬化 心脏扩大 心功能不全排除 AMI所致二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔（VSD）、室壁瘤 其他心脏病,临床症状与MI范围不成比例,MI是多部位超过一支冠脉分布区域上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大,限制型ICM诊断,舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降常有劳累性呼吸困难和心绞痛虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大,限制型ICM诊断,心电图：无左室肥厚表现心导管 ：肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降冠状动脉造影：两支以上血管弥漫性病变心室造影：收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍,ICM的治疗原则,去除冠心病危险因素（控制血压、调整血脂、控制血糖、戒烟等）改善心肌供血纠正心力衰竭,扩张型ICM HF的治疗,药物治疗介入治疗血运重建治疗心脏再同步化外科治疗血管、心肌再生治疗,药物治疗,利尿剂；洋地黄； ACEI/ARB；受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂,缓解症状药,改善预后药,利尿剂适应症,适用于有水、钠潴留者（包括显性和隐性）选用原则：中、重度心衰首选静脉泮利尿剂轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0kg最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200mg/日病情控制后减量至最小有效量长期维持,利尿剂的注意事项,多与一种ACEI或阻滞剂合用剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加阻滞剂的危险过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中有导致肾功能不全的危险电解质紊乱是最常见的副作用，应注意监测,洋地黄适应症,射血分数低(EF3mg/dl (265mol/L)；血钾5.5mmol/L；收缩压90mmHg；左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）的患者,ACEI/ARB 注意事项及不良反应,注意事项以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小强调长期应用,避免突然撤药非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用, 避免合用与利尿剂合用,无液体潴留可单用,一般不需补钾不良反应：低血压、肾功能恶化、高血钾、干咳、血管神经水肿,受体阻滞剂适应症,所有LVEF值下降且病情稳定的病人均需使用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受AMI后无论LVEF值如何都须使用受体阻滞剂LVEF值正常但有心肌受损的病人，冠心病者常规使用，无强适应证则不必使用。,受体阻滞剂禁忌症,急性心力衰竭；支气管痉挛或COPD；心动过缓，HR55次/分；II度以上房室传导阻滞；收缩压90mmHg,受体阻滞剂用法,起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔24周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持,受体阻滞剂不良反应及处理方法,心衰恶化及液体潴留：用阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停用阻滞剂，先增加利尿剂剂量；低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就无需停用阻滞剂，可适当减量ACEI，或与ACEI在不同时间段服用；心动过缓：如心率55次/分、有黑朦、或II度以上AVB，应减量至能耐受剂量。,醛固酮受体拮抗剂适应征,LVEF值降低、心功能IIIV级患者；心肌梗死后左室EF值降低者；螺内酯每日10-20mg适用于大多数患者；一旦开始应用, 则停止补钾；开始治疗前血钾应5.0mmol/L、血肌酐220 mol/L；治疗过程中应密切监测血钾和肌酐；与泮利尿剂、ACEI合用较为安全,血管重建术,关键是确定冬眠心肌的存在对ICM患者,正电子发射断层显像（PET）及多巴酚丁胺负荷试验（DSE）显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术,PCI病例分析,EXCEL 2.75X28mm、EXCEL 3.0X28mm,PCI病例分析,EXCEL 3.0X24mm,心脏再同步治疗（CRT）,CRT可改善心衰患者运动耐量，延长生存时间,心脏再同步治疗（CRT）,部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,CRT适应证的更新和进展,CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证(2014中国心力衰竭诊断与治疗指南 )2002年仅为II a类,心衰病人,CRT 适应证病人,最佳药物治疗下纽约心功能 III/IV 级,外科治疗,CABG左室减容术房室瓣成形或置换术聚质网心室包绕术ICM终末期心衰心脏移植治疗,血管和心肌再生治疗,血管内皮生长因子微血管重建自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成,扩张型ICM预后,比DCM预后更差，5年病死率50%84%预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大死亡原因：进行性心力衰竭心肌梗死继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死,限制型ICM的治疗,舒张功能不全为主心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、 受体阻滞