毛细支气管炎的诊断治疗和预防

毛细支气管炎的诊断、治疗和预防 毛细支气管炎病例讨论,上海交通大学医学院附属瑞金医院李云珠,病历回顾,杨*，7月10天，男咳嗽2天，发热1天患儿2天前出现咳嗽，有痰咳不出，咳剧时伴呕吐（痰液为主），伴有少量清水涕，无发热，家长自行予艾畅口服，效果不佳；1天前患儿咳嗽加重，呼吸急促，伴体温升高，最高37.9（耳温），继续予艾畅口服，就诊当天患儿 仍有发热，最高至38（耳温），咳嗽无明显好转,病历回顾,查体：神清，精神一般，前囟平软，口唇无青紫，吸凹（），呼吸稍促，50次/分，心率122次/分，未闻及病理性杂音， 双肺呼吸音粗， 可及广泛细湿罗音及喘鸣音， 腹稍涨，肝肋下0.5cm，脾肋下未及，未及包块。实验室检查：血常规 白细胞 8.24*109/L，中性粒细胞32.12%，淋巴细胞60.21%，单核细胞6.32%SPO2 92%（未吸氧）,患儿足月顺产，出生体重3.6kg，无出生窒息史， 按时接种 疫苗 ，纯母乳喂养，目前添加米粉为辅食，2月大 至今有 湿疹，既往无喘息病史，本次发病前无异物吸入史。母亲有过敏性鼻炎史， 祖母有哮喘史。,病历回顾,问题1. 该患儿初步考虑何诊断？,A 异物吸入B 支气管炎C 毛细支气管炎D 急性上呼吸道感染E 哮喘,问题1. 该患儿初步考虑何诊断？,答案：C . 毛细支气管炎,本患儿初步诊断为毛细支气管炎的依据,病史：患儿7月10天，咳嗽2天，发热1天体征：呼吸稍急促，吸凹（）, SPO292%双肺呼吸音粗，可及广泛细湿罗音及喘鸣音,毛细支气管炎的鉴别诊断,婴幼儿哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作，多数是毛细支气管炎；如反复 多次喘息发作，发作时症状严重，患儿本人及其直系亲属有过敏性 疾病史，则应考虑婴幼儿哮喘的可能急性上呼吸道感染一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重；常伴有拒食、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状；体检除发现咽部充血外无明显下呼吸道异常 体征异物吸入若无呛咳史，双肺听诊对称，否认异物吸入，胸片未见局限性肺不张及肺气肿，可排除支气管炎以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音,毛细支气管炎的概念,是婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2-6个月的小婴儿其病理特征是呼吸道的急性炎症反应、感染累及细支气管，粘膜水肿、上皮细胞坏死和黏液分泌增加，致气道狭窄和阻塞2症状和体征，通常始于流涕和咳嗽，此后可能发展为阵发性喘息，气促，胸壁吸气时凹陷和/或鼻翼扇动；听诊呼气相延长，可闻及哮鸣音和细湿罗音2,1.王卫平主编.儿科学.北京:人民卫生出版社.第8版.2013:269-270.2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502.,病因,最常见病原体1：呼吸道合胞病毒（RSV)90%的婴幼儿2岁内感染过RSV,其中约40%发展为下呼吸道感染1其他病原体1：鼻病毒、人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒、冠状病毒、副流感病毒,1. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502. 2. Miller EK, et al.Pediatr Infect Dis J.2013 Sep;32(9):950-5.,一项前瞻性队列研究，纳入2004年9月至2008年5月因毛细支气管炎门诊或住院的婴幼儿455例，给予病毒病原学检测。2,注：因存在合并感染，故总患者比例超过100%,RSV感染的好发季节,一年四季均可发病，以冬春季较多见，但我国南方地区流行高峰主要在夏秋季左图： 2011年7月至2012 年6月，美国疾病预防控制 中心报道北美地区RSV活动情况RSV感染高峰为11月-3月,Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502,毛细支气管炎的诊断要点,病史,症状,体征,毛细支气管炎临床路径(2010年版）.中国社区医师.2011年4月15日中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.,国内外毛细支气管炎指南和共识诊断建议,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502,问题2. 该患儿还需进行哪些检查协助诊断？,A. 胸片B. 胸部CTC. 血培养D. 病毒学检查E. 过敏原筛查,问题2. 该患儿还需进行哪些检查协助诊断？,答案:D病毒学检查E过敏原筛查,病毒学检查,过敏原检查,毛细支气管炎的病因中 RSV最常见，其次 为副流感病毒、腺病毒 等。近年报道鼻病毒 也是常见病原采用鼻咽拭子或分泌物， 使用免疫荧光技术、 免疫酶技术及分子生物学 技术可明确病原1,变应原皮肤点刺试验 或血清变应原特异性 IgE测定，以了解 患儿的过敏状态2,病毒学和过敏原检查,1.王卫平主编.儿科学.北京:人民卫生出版社.第8版.2013:269-270.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):754-752.,胸片,CT,血培养,毛细支气管炎患儿胸片可出现异常，但其与病情严重程度的关系也不确定。因此，临床上不推荐常规胸片检查,胸部CT用于协助异物吸入的诊断,毛细支气管炎多由病毒感染引起，血培养价值不大,不需常规进行的辅助检查,American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006，118(4)：17741793,问题3. 该患儿如诊断明确，予何种处理？（可多选）,对症支持（包括呼吸道护理、摄入足量液体、吸氧等）抗生素 抗病毒药 吸入糖皮质激素 肾上腺素 F. 受体激动剂 G. 抗胆碱能药H. 全身糖皮质激素,问题3. 该患儿如诊断明确，予何种处理？（可多选）,答案：对症支持D. 吸入糖皮质激素F. 受体激动剂G. 抗胆碱能药,毛细支气管炎的治疗对症支持,01,保证液体摄入量,吸氧,毛细支气管炎临床路径(2010年版）.中国社区医师.2011年4月15日,对症支持：吸氧,海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.,对症支持：吸氧,对于既往健康的患儿，动脉血氧饱和度(SpO2)持续低于90时，要给予足够的氧气吸入使SpO2 升至90或 以上一旦SpO2 达到或高于90、饮食良好、无明显呼吸困难时，可以停止给氧(D级);毛细支气管炎患儿临床状况改善后，不必继续常规持续 监测SpO2(D级)。,American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006，118(4)：17741793,毛细支气管炎的治疗药物选择,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502,因此，毛细支气管炎的治疗以对症支持治疗为主,问题4. 如该患儿体温恢复正常，仍有咳，夜间加剧，痰液较多，应选择何种药物最合适？,A. 抗生素 B. 抗病毒药 C. 白三烯受体拮抗剂 D. 糖皮质激素（雾化或口服） E. 肾上腺素 F. 受体激动剂 G. 抗胆碱能药 H. 其他 （自行列出 ）答案：G. 抗胆碱能药,胆碱能神经张力增加是夜间症状的发生机制,Greenberg H,Curr Opin Pulm Med 2012;18:57,病毒感染影响M2受体功能,病毒感染，M2受体功能紊乱，胆碱能激活，对M3受体刺激增加，M3过度表达,Kanazawa H. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2006; 12: 60-67.,抗胆碱能药物,抗胆碱能药物有效改善儿童夜间喘息症状,Thorax. 1982; 37(1): 7274.,两组比较P0.05,夜间症状评分*,*0分表示没有症状，3分表示喘息或咳嗽症状严重,两个4周治疗期，原治疗基础上分别接受异丙托溴铵或安慰剂吸入治疗,问题5. 该患儿以后可能会发展为哮喘吗？,A. 可能 B. 不可能,3岁前RV与RSV感染增加6岁哮喘风险,儿童3岁前病毒感染和6岁后的发生哮喘的相关系数：RSV：2.6 RV：9.8,Daniel J. Jackson, et al. AJRCCM 2008; 178: 667-672.,6岁时哮喘发生率（%）,3岁前病毒感染情况,本研究总计259名儿童入组，对他们的随访从出生持续到6岁，对病毒引起喘息的时间和病因学进行了评估。三岁的时候鼻病毒和RSV病毒感染以后，在6岁的时候发生哮喘的相关系数，单独RSV感染的相关系是OR是2.6，单独RV病毒感染的可以达到9.8，两者合并感染的是10.0。,未感染,仅感染RSV,仅感染RV,感染RV&RSV,小儿毛细支气管炎后哮喘患病率高,对2002年1月- 2003年5月住院的115例毛细支气管炎患儿进行临床资料统计， 出院后 门诊或电话 随 访5 年，根据5 年内是否发生哮喘, 对各可能因素与哮喘发生之间的关系及相关程度进行回归分析。,邓华等.实用儿科临床杂志, 2009, 24( 4): 274- 276,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数（API)：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗API阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4-10倍升高API阴性：95%的API阴性儿童长大后未发展为哮喘,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753. 2. 2014 GINA,I,II,病毒感染,急性期,天,周,(未依照比例),Carballal G et al. J Med Virol 2001,毛细支气管炎的病程,发作频度和严重度非病毒感染可诱发（多因性喘息）如仅在病毒感染期发作，发作间期无症状（单因性）， 可予以“间歇控制治疗”（预干预治疗）,毛细支气管炎后需要长期管理的对象,中国毛细支气管炎共识(2014版）预防建议,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.刘恩梅 陈慧中.中华儿科杂志. 2015,53(03):161-163,洗手、环境控制以及母乳喂养是目前最可行的预防RSV感染及院内传播的主要措施2,1.,在母亲怀孕期间或儿童1岁以内避免暴露于吸烟环境,2.,鼓励自然分娩,3.,建议母乳喂养,4.,在1岁以内避免使用对乙酰氨