雾化吸入治疗呼吸道疾病

1,目录,糖皮质激素,糖皮质激素作用机制,糖皮质激素药理作用,糖皮质激素临床应用,儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012年）- 解读及文献复习 2013.04.08,2,雾化吸入在儿科应用范围,支气管哮喘（哮喘）咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽上气道咳嗽综合征肺炎:尤其肺炎支原体肺炎毛细支气管炎急性喉气管、支气管炎支气管肺发育不良等,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,3,儿科临床常用雾化吸入药物,吸入糖皮质激素（ICS）：控制气道炎症、减轻气道阻塞、改善肺功能布地奈德混悬液（普米克令舒）丙酸氟替卡松：国内尚未上市；地塞米松：不常规推荐支气管舒张剂：速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的主要措施之一速效2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、 特布他林（博利康尼）非选择性肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴胺，+ 沙丁胺醇可必特粘液溶解剂：促进痰液溶解，增强纤毛运动，有利于痰液排出盐酸氨溴索（沐舒坦）；乙酰半胱氨酸（富露施），经验有限； -糜蛋白酶，其作用有待证实抗病毒药物：毛细支气管炎80%以上是由病毒引起-干扰素：-1b干扰素（运德素）利巴韦林（病毒唑），不常规推荐其他：3%高渗盐水：提高气道局部渗透压，减轻气道间质、黏膜水 肿，稀释分泌物促进分泌物排除，只用于毛细支气管炎，禁用于哮喘 也有应用异丙肾上腺素、硫酸镁、速尿等,4,常用雾化吸入药物如下,5,雾化吸入药物配伍注意,“共识”上提示可以配伍：普米克令舒+博利康尼普米克令舒+可必特“文献”上提示可以配伍：普米克令舒+肾上腺素普米克令舒+肾上腺素+3%高渗盐水-1b干扰素+普米克令舒，+博利康尼，+可必特，+沐舒坦， 经研究提示，运德素与上数组合每种药物稳定性及疗效均不受影响沐舒坦：说明书上未推荐雾化吸入使用，但临床上常用不能配伍： 3%高渗盐水不能和-1b干扰素配伍,6,儿童雾化吸入率少，,吸入用类固醇混悬液容器100 %,容器中的残留,残留在吸入器或接口部分,吸入器全喷雾量47 %,从吸入器排气口排出到空气中23 %,排出到漱口液中0.6 %,小儿肺部沉积4 %,沉积到口腔咽喉部进入消化管道19 %,进入血液循环6 %,Arch Dis Child 80: 241-247, 1999,成人肺部沉积14 %,7,年龄越小吸入药物肺部沉积越少,药物肺部沉积率：婴儿：1；儿童：56；成人：1015；口咽部药物的沉积量：儿童大于成人。因此高剂量激素吸入,尤其是婴幼儿才可能起到快速疗效.,8,雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用,9,哮喘急性发作可危及生命，即使原为轻度间歇哮喘或曾获得良好控制的哮喘患儿也有可能发生,哮喘急性发作期的治疗原则,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,必须及早采取有效治疗措施加以挽救,10,Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.,GINA指出：,11,哮喘急性发作表现简略规划如下：,12,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入治疗哮喘急性发作的用法,：博利康尼2.5-5mg或可必特1支,13,*0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量&即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,14,2.感染后咳嗽,1.咳嗽变异性哮喘,雾化吸入疗法在下列疾病中应用：,3.上气道咳嗽综合征,4. 肺炎支原体肺炎,15,咳嗽变异性哮喘(CVA),Desai D, Brightling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,临床表现儿童慢性咳嗽最常见原因之一哮喘的一种特殊类型以慢性咳嗽1个月为主要或唯一临床表现多于夜间、晨起或活动后咳嗽加重，无明显喘息和气促可有气道高反应治疗：普米克令舒；4岁患儿0.5 1.0mg/次， 2次/d，一般不少于6 8周，4岁可用辅舒酮气雾剂,16,感染后咳嗽（PIC）,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,临床表现多见于3周治疗：普米克令舒； 推荐剂量为0.5-1mg/次，使用频次依病情而定，疗程为4-8周,17,上气道咳嗽综合征（UACS）,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）（一）. 全科医学临床与教育.2009;7(5):453-456.,是鼻部疾病引起分泌物倒流鼻至咽、喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。或由于婴幼儿由于呼吸道感染引起的鼻甲肥厚、粘膜水肿引起临床表现：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感、上气道杂音（吸气性呼噜）等治疗：雾化吸入布地奈德0.51mg/次，23次/d 一般疗程为12周,18,支原体肺炎（mpp),申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,临床表现多样、咳嗽剧烈，肺部体征少少数可闻及哮鸣音和/或湿性啰音影像学多表现为大片影、或肺实变部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症,19,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原体肺炎的治疗,减轻气道炎症反应,促进纤毛上皮细胞功能的恢复,对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效,有助于支原体肺炎病原的清除,20,*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿#如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入治疗支原体肺炎的用法,21,雾化吸入疗法在毛细支气管炎的应用,22,毛细支气管炎的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.201229(1):86-91.,毛细支气管炎（毛支）多发生于2岁以下婴幼儿，发病高峰年龄为2-6个月，80%以上由合胞病毒引起临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、肺部广泛闻及哮鸣音，有者可闻及细小水泡音,23,毛细支气管炎的治疗,以支持、改善通气、供氧、抗气道炎症反应、防治并存症及并发症为原则，雾化吸入药物如下：,布地奈德混悬液,博利康尼,肾上腺素,3%高渗盐水,运德素,其他；异丙肾硫酸酶、速尿,1.普米克令舒1mg + 博利康尼2.5-5mg/次，2-4次/日（既往）；普米克令舒1mg +肾上 腺素1mg ，2-4次/日（推荐）； 米克令舒1mg + 肾上腺素1mg + 3%高渗盐水2ml， 2- 3次/日（文献报道）；肾上腺素0.5mg + NS5ml, 2-3次/日（文献报道）等2.运德素2 - 4ug+NS4ml/次，日2次，可与肌注同时应用，2岁6ug/日次注意：1中的任意1项组合与2先后应用,24,雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎（croup）中的应用,25,急性喉气管支气管炎的概念,1.Denny FW, Murphy TF, Clyde WA, et al. Croup: an 11-year study in a pediatric practice. Pediatrics. 1983;71(6):871-6.2.Henrickson KJ, Kuhn SM, Savatski LL. Epidemiology and cost of infection with human parainfluenza virus types 1 and 2 in young children. Clin Infect Dis. 1994;18(5):770-9.3.Marx A, Torok TJ, Holman RC, et al. Pediatric hospitalizations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated with human parainfluenza virus 1 epidemics. J Infect Dis. 1997;176(6):1423-7.,急性喉气管支气管炎（croup）是引起儿童上气道梗阻最常见原因6月6岁儿童最易发生临床表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难约1.5%5%的患儿需住院治疗,26,1. Kairys SW, Olmstead EM, OConnor GT. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics. 1989;83(5):683-93.2.Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ. 1996;313(7050):140-2.,急性喉气管支气管炎的治疗,除抗感染治疗外，糖皮质激素对症治疗是croup患儿的主要治疗方法多数专家都建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗，可减轻炎症的程度和细胞损伤2012专家共识指出：在全身应用糖皮质激素的同时，联合应用布地奈德混悬液+肾上腺素雾化吸入是治疗croup的最佳选择,27,雾化吸入治疗croup的用法,初始剂量布地奈德 1 - 2mg/次，单剂吸入布地奈德0.5 - 1mg/次+肾上腺素0.5-1mg/次 联合应用，23次/天 疗程约3 5 天,28,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管肺发育不良（BPD）中的应用,29,支气管肺发育不良的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,支气管肺发育不良（BPD）早产儿RDS治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病,30,1.Ramanathan R. Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs. Neonatology. 2008;93(4):302-8,支气管肺发育不良的治疗,31,雾化吸入布地奈德混悬液治BPD的用法,Nykanen P, Raivio T, Heinonen K, et al. Circulating glucocorticoid bioactivity and serum cortisol concentrations in premature infants: the inf