护理个案之重症颅脑外伤.doc

重症颅脑外伤绍兴文理学院 朱丹丹 2010年9月28日一 简要病史患者宋某，男性，26岁，“车祸致昏迷3h”。患者2010年8月24日晚6点骑摩托车与汽车相撞，当即昏迷不醒，呼之不应，无呕吐，无大小便失禁，无肢体抽搐。由120送至本院，急查头部及胸颈腰部CT：“室积血，蛛网膜下腔出血，额顶部头皮血肿，胸8椎体可疑变扁”，为求进一步治疗收治入院。8月25日上午11点行有锁骨下深静脉穿刺置管术；气管插管，予丙泊酚镇静治疗。8月27日上午11点气管切开，呼吸机予simv模式辅助通气。8月30日经神经内科会诊呈去大脑强直状态，予力奥来素治疗。9月9日上午10点行picc穿刺置管术。9月11日行高压氧治疗。现患者昏迷，双侧瞳孔右侧0.3cm，左侧0.5cm，光反射迟钝，四肢肌张力较前减低，吸痰或刺激肢体后仍有四肢肌阵挛，尿量可，出入量基本平衡，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹部平软，无肌紧张，无下肢水肿。患者系普通职工，初中文化程度，杭州本地人，费用医保，家庭经济情况好，社会支持系统好，家属对治疗护理能理解和配合。既往无食物药物过敏史，无家族性遗传疾病史。二 体格检查患者昏迷，双侧瞳孔右侧0.3cm，左侧0.5cm,光反射迟钝，四肢肌张力增高，呈去大脑强直状态，肺部呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音响亮，腹部平软，无肌紧张，无下肢水肿。三 辅助检查1. 头颅CT：脑室积血，蛛网膜下腔出血，额顶部皮肤血肿2. 颈胸腰椎X线：胸8椎体可疑变扁3. 胸腹B超：未见异常4. 血常规：WBC 7.8109/L GR69.2% RBC 4.061012/L HGB 116.0g/L PLT 3.35109/L5. 血气：PH 7.437 PO2 107mmHg PCO2 39.8mmHg SO2 98.6%6. 急性炎性蛋白：CRP2 54.7mg/L7. 痰细菌+真菌培养药敏：正常菌群，未培养出真菌，未培养出致病嗜血杆菌四 按Marjory Gordon 健康型态评估1. 健康感知健康管理型态 患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，有烟酒等不良嗜好，吸烟史8年，患者家属对疾病缺乏了解。2. 营养代谢型态 身高170cm. 体重：卧床，面色黄白，生化示总蛋白35.88g/L ，血红蛋白118g/L。平时饮食有规律，无特殊嗜好，无消化系统疾病，目前置鼻胃管，予以百普力流质饮食。3. 排泄型态 患者大小便失禁，置导尿管，肛管各一根，尿常规正常，大小便量基本与入量持平。4. 活动运动型态 平日喜好赛车等激烈运动，入院后，长期绝对卧床，每隔两小时翻身一次5. 睡眠休息型态 平日睡眠良好，入院后一直处于昏迷和药物镇静状态6. 认知感知型态 入院后处于昏迷状态，视觉、.听觉、嗅觉、深浅感觉障碍。7. 自我感知自我概念型态 平时性格比较开朗，家属对其疾病认识不够，经教育后有一定的认识，能积极配合治疗和护理8. 角色关系型态 家庭关系融洽，社会支持系统好9. 性生殖型态 未婚，入院前有性生活史10. 应对应激耐受型态 患者处于昏迷状态，不能述说自身感受，应对应激效率低11. 价值信念型态 无宗教信仰，家属对疾病治疗信心足，认为健康是最重要的。五 护理问题【P1: 急性意识障碍 】 与脑出血.脑水肿所致的大脑功能受损有关（8月24日）【目标】 病人意识障碍无加重或意识清楚 不发生长期卧床所引起的各种并发症【措施】1. 日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁.干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，每天口腔护理23次，防止口腔感染；加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床;慎用热水袋，防止烫伤。2. 饮食护理：遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物反流3. 保持呼吸道通畅：机械通气者，及时清理口鼻分泌物和吸痰，观察氧饱和度及呼吸机潮气量和气道压力值，及时固定气管套管，防止窒息、误吸或肺部感染。4. 病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，有无恶心、呕吐及呕吐物的性状及量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝的发生。【评价】患者意识障碍无加重，生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调。（9月22日）【P2:潜在并发症颅内高压、脑疝】 与脑室积血，脑水肿有关（8月28日）【目标】降低颅内压，及时发现脑疝先兆，避免脑疝发生。【措施】1. 患者安置于监护病房，密切观察其意识、瞳孔、生命体征及肌力变化。2. 保持呼吸道通畅，吸氧。3. 患者床头抬高1530卧位。4. 提供安静环境，减少外界刺激，保持情绪稳定。5. 遵医嘱用脱水、止血、激素等药物，控制输液量。6. 保持大便通畅，插鼻胃管给予流质易消化饮食，防止便秘。【评价】患者意识障碍无加重，双侧瞳孔基本等大0.4cm,四肢肌张力由去大脑强直化状态有所减弱，无呕吐，视神经乳头水肿等颅内高压症状。（9月22日）【P3:脑组织灌注不足】与蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛有关（8月26日）【目标】 配合医生尽可能维持脑组织灌注，及时发现病情变化。【措施】 1. 观察意识、瞳孔、生命体征及肌力变化；34L/min 吸氧，关注血气分析结果，异常结果及时报告医生处理。2. 尼莫地平10mg每6h静滴，扩张脑血管。3. 升压药，控制血压在130140/80-90mmHg。【评价】 未出现脑组织灌注不足征象（9月22日）【P4:潜在并发症再出血】与蛛网膜下腔出血导致再出血有关。（8月29日）【目标】防止颅内再次出血的发生，预防脑水肿。【措施】1. 休息与活动：患者绝对卧床休息，为病人提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视，避免不良的声，光刺激，治疗护理操作也应集中进行。2. 避免诱因：避免剧烈排便和血压过高，遵医嘱给予缓泻剂和降压药。3. 病情监测：再出血的临床特点为：首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈呕吐，意识障碍加重，原有局灶症状和体征重新出现等。应密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。【评价】无再出血情况。（9月22日）【P5：生活自理能力缺陷】与急性意识障碍和蛛网膜下腔出血需要绝对卧床休息有关（8月24日）【目标】 卧床期间满足其生活需要，不发生卧床并发症【措施】1. 协助翻身，改变体位。2. 照料日常生活（进食、擦身、协助大小便等），气垫床或按摩床，保持床单位整洁.干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，每天口腔护理23次，防止口腔感染；加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床;慎用热水袋，防止烫伤【评价】无压疮等卧床并发症发生。【P4:潜在并发症水电解质紊乱】与脱水剂应用、进食量少有关。（8月25日）【目标】 维持水电解质平衡，尿量正常，生命体征平稳。【措施】1. 观察患者精神状态、皮肤黏膜、有无腹胀情况。2. 记录出入量。3. 及时正确留取标本，查电解质。4. 根据医嘱补液，补充电解质。5. 鼓励患者进食。【评价】无腹胀情况，电解质复查在正常范围（9月22日）六 健康教育1. 合理饮食 指导病人及病人家属了解吸烟、酗酒及饮食因素与脑血管病的关系。选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，少吃糖类和甜食；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配、荤素搭配；戒烟、限酒。2. 避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高，保持情绪稳定和心态平衡，避免各种不良心理刺激；建立健