流行性出血热预防与治疗

流行性出血热预防与治疗,北京大学人民医院呼吸与危重症医学科周德训,病例：病史,27岁男性，农民，因发热、头痛、腰痛、口鼻出血5天入院。20天前参加秋收(当地鼠害比较严重)，5天前突发高热、寒战、头痛、全身酸痛，尤以肾区疼痛为甚。血压97/60mmHg，体温38.8。面色潮红，呈醉酒貌。睑结膜及咽部、颊粘膜充血、水肿并点状出血。全身皮肤散在淤点、淤斑，肾区叩痛。WBC 20109/L，Ne 0.85，核左移，Hb 7g/dL。尿蛋白+，RBC 10/HP，可见各种管型。,病例：尸检,全身皮肤及黏膜散在瘀点及瘀斑，睑结膜充血、出血，口鼻有血性分泌物。肺表面血管扩张充血并可见点状出血。右心房出血。肾脏体积增大，苍白、水肿，并可见点状出血。脑组织水肿，血管扩张、充血，可见小灶状坏死。肺组织明显水肿，血管扩张充血，部分区域可见出血，肺泡腔内可见少量粉染液体。心肌细胞水肿并可见小灶性坏死，间质充血、水肿并出血。肾小球毛细血管扩张充血，肾间质极度水肿、充血并出血，部分肾小管变性坏死，管腔内可见各种管型，肾盂及肾盏可见大片出血。,病原,布尼亚病毒科汉塔病毒属，对人致病。直径约120nm（90160nm），双层包膜，表面微突，包膜内颗粒线状结构。单链负性RNA（M、S、L三个片段）结构蛋白：G1、G2为包膜糖蛋白，NP为核蛋白，L蛋白为多聚酶。脂溶剂、紫外线、射线、碘酒、酒精、福尔马林、乙醚、氯仿、丙酮56 30min或100 1min可灭活。,布尼亚病毒科,布尼亚病毒属,内罗病毒属,汉塔病毒属,汉城病毒,普马拉病毒,汉塔病毒,贝尔格莱德-多布拉伐病毒,纽约病毒,泰国病毒,传染病学,传染源传播途径易感人群,传染病学传染源,小型啮齿类动物：鼠类黑线姬鼠野鼠型出血热褐家鼠城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型出血热大林姬鼠我国林区出血热家畜：家猫、家兔、狗、猪（偶然）,黑线姬鼠,褐家鼠,大林姬鼠,传染病学传播途径,病毒随宿主动物的体液排出，直接传播呼吸：气溶胶颗粒感染消化：排泄物污染食物接触：咬伤、排泄物、分泌物接触破损皮肤和黏膜母婴：经胎盘感染胎儿虫媒：老鼠体表寄生的螨类,传播途径的图示,传染病学易感人群,普遍易感隐性感染率较低（家鼠型隐性感染稍高）青壮年发病率较高,流行病学,时间全年散发（与繁殖活动及人类接触有关）野鼠型：秋季高峰（10月至1月）家鼠型：春季和夏初（3月至6月）空间主要在亚洲东部、北部、中部日本：城市型、实验动物型朝鲜：城市型、野鼠型、实验动物型苏联远东：野鼠型我国：野鼠型、家鼠型、实验动物型,疾病预防,监测人焉？及时登记疫情，个案调查并核实。鼠焉？宿主密度，宿主带毒率。灭鼠鼠类繁殖季节（35月）和疾病流行季节进行5%控制流行，1%控制发病防鼠设施，粮食相关储备，环境整理个人卫生：熟食加热及清洗消毒螨虫防控疫苗接种,发病机制,病毒感染后体液免疫反应亢进I型变态反应：IgE升高，释放组织胺III型变态反应：补体下降，CIC迅速形成血管壁：血管扩张及通透性增加血小板：聚集破坏，功能障碍肾小球：蛋白尿肾小管：加重肾功能不全,添加机制流程图,病理特点,广泛充血、出血和水肿，坏死灶形成。心：右心房内膜下大片状出血。肾：皮髓交界分明，水肿出血；肾小球基膜增厚，肾小管明显肿胀，变性和坏死，管腔变窄和闭塞。肺：肺泡壁毛细血管极度扩张瘀血，微血栓形成。胃肠：上消化道出血较明显。脑：前叶出血坏死。肾上腺：皮质囊状带细胞,临床经过,潜伏期：546天，多1-2周发热期：病毒血症和毛细血管损害，12日内可达3940，三痛三红低血压期：失血浆性低血容量休克少尿期：无明显界限，氮质血症，高压高容量多尿期：肾脏组织损害逐渐修复，继发感染，再次休克恢复期：13个月恢复正常,诊断标准,疑似病例：疫区及流行季节，急性发热，全身高度衰竭，乏力，三痛三红，或伴少尿，低血压。确诊病例：皮肤粘膜出血征象，末稍血小板减少，出现异型淋巴细胞，尿蛋白阳性。病原学或血清学检验获阳性结果。临床诊断：疑似病例确诊病例第一项,并发症,腔道出血：颅内、气管、消化管心功能不全：心肌侵犯，高容量，多于休克和少尿期成人呼吸窘迫综合征：肺毛细血管通透性改变或补液过量，呼吸窘迫，动脉血氧分压降低继发感染：肺炎、尿路感染、败血症、真菌感染自发性肾破裂：少尿期，严重肾髓质出血，腹腔压力升高或腰大肌挤压，及时手术。肝损害：病毒损伤肝脏高渗性非酮症昏迷：胰腺细胞受病毒侵犯，或过量使用糖皮质激素、静脉补糖、补钠过多和过度利尿导致脱水所致。,治疗,综合治疗早期：抗病毒中晚期：针对病生理变化予以支持早期发现早期休息早期治疗就近治疗,治疗发热期,一般治疗：严格卧床，避免搬运，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。补液：大量体液丧失，血容量急剧减少及内环境严重紊乱，纠正胶体渗透压和酸碱平衡紊乱。激素：氢考100200mg或地塞米松510mg加入液体稀释后缓慢分次静滴。预防DIC：右旋糖酐，小剂量肝素抗凝。抗病毒：病毒唑、免疫球蛋白、免疫血清,治疗低血压期,补充血容量，纠正胶体渗透压和酸碱平衡紊乱，早期、快速、适量，可双渗。调整血管舒缩功能，消除红细胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循环淤滞。血管活性药物和激素。维护重要脏器功能。,治疗少尿期,稳：保持内环境平衡。促：促进利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿等并发症。导：导泻（无消化道出血）。透：及时透析。控制继发感染。,治疗多尿期,及时补足液体及电解质，防止失水、低钾与低钠。量出为入，以口服为主，注意钠、钾的补充。控制继发感染。,治疗恢复期,补充营养休息12个月定期复查肾功能、血压和垂体功能恢复期后仍