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文档简介

编号: 青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 青岛市人力资源和社会保障局印制填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容客观真实。二、申请门诊定点医疗机构需提交以下材料：1、青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表（登陆“青岛市人力资源和社会保障网”下载）二份及电子文档； 2、医疗机构执业许可证副本及复印件；3、非营利性医疗机构提供收费许可证原件及复印件，营利性医疗机构提供营业执照副本及复印件；4、医护人员的执业证和职称资格证原件及复印件；5、社会保险登记证副本及复印件，专职医护人员社保卡复印件，聘用的退休人员身份证复印件、退休证原件及复印件；6、房产证或租赁合同原件及复印件；7、市人力资源和社会保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。上述材料复印件均需加盖单位公章。注：相关材料及表格于每年7月的前10个工作日报送福州南路8号市医保中心一楼办事大厅27号窗口，电话：86010797。医疗机构名称法人代表（责任人）医疗机构执业许可证号收费许可证号营业执照号主要诊疗项目大型医疗设备（5000元以上）单位参保编号参保人数使用面种（以房产证为准）正常营业时间单位地址 区 路 号 单元 户联系电话联系人邮政编码医护人员情况姓 名执业资格或职称是否在职姓 名职称资格职称资格号码身份证号码社保卡号是否在职法定代表人签字： 申请单位印章 年 月 日申报材料初审情况经办人： 年 月 日申报材料复审情况 复审人： 年 月 日 现场审验情况现场审验人： 年 月 日医疗工伤保险处负责人意见 签字： 年 月 日
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