吸入性肺炎护理查房

一例十二指肠占位合并吸入性肺炎患者的查房,ICU代姗姗,概况,病史汇报,吸入性肺炎,相关知识,相关知识,概念吸入性肺炎系误吸入胃液、颗粒性物质 或分泌物以及其他刺激性液体和碳氢化合 物，引起的肺部损伤，严重者可发生呼吸 衰竭或ARDS。死亡率为3050%。,相关知识,病因意识障碍 食管病变 医源性因素 其它因素,相关知识,病理生理化学性肺炎 下气道细菌感染 下气道机械性阻塞,相关知识,化学性肺炎(1)胃酸性肺炎 浓度、吸入量、肺内分布 胃酸 50ml-引起损害 胃酸 pH3-直接损伤肺 胃酸 pH1.5-3ml/kg体重-致死 病理生理作用： 胃酸-肺泡上皮通透性-炎性介质血 管活性物质,相关知识,化学性肺炎（2）肺内分流增加通气/血流弥散减少,相关知识,下气道细菌感染齿龈缝内的厌氧菌引起混合感染多见进展比胃酸性肺炎缓慢,相关知识,下气道机械性阻塞吸入中性液体或颗粒性物质 （溺水/胃内容物/喂进的食物）颗粒性物质（花生米）停留在下气道内儿童，成人也能发生。,相关知识,临床表现化学性肺炎 下气道细菌感染 下气道机械性阻塞,相关知识,化学性肺炎吸入胃内容物12小时后症状 呼吸困难,呼吸急促,紫绀,发热 咯粉红色泡沫状痰 血压下降(早期反射性，后期容量性) ARDS表现胸部X线 两肺片状阴影 中下肺野 右肺多见 肺水肿征象动脉血气 PaO2、PaCO2降低,相关知识,下气道细菌感染进展比酸性肺炎慢-咳嗽、发热和脓痰肺部X线-肺段浸润支气管胸膜瘘或空腔（即肺脓肿）院外吸入性肺炎-厌氧菌感染院内吸入性肺炎-厌氧菌+(G-和金葡菌),相关知识,下气道机械性阻塞高位阻塞-急性窒息-迅速死亡远端阻塞-刺激性慢性咳嗽-反复感染胸部X线-呼气-患侧肺膨胀不全或过度,相关知识,诊断临床病史吸入胃内容物后12小时出现进展快，伴紫绀，心动过速X线渗出阴影，12天后趋向稳定气管吸引物pH值测定无价值,相关知识,治疗化学性肺炎 下气道细菌感染 下气道机械性阻塞,相关知识,化学性肺炎维持呼吸，高浓度氧吸入纤维支气管镜反复气道吸引、冲洗纠正血容量不足利尿剂对肺损害尚无特效疗法肾上腺糖皮质激素应用尚有争议抗生素控制继发感染对症处理,相关知识,下气道细菌感染针对病原体使用抗生素细菌培养和药敏试验混合性感染 联合抗厌氧菌和需氧菌疗程长,相关知识,下气道机械性阻塞吸出阻塞物-支气管镜,病史汇报,简要病史,谷元令，男，78岁，患者因“进食后上腹胀痛伴呕吐一月余”入院。先在105医院住院。于9.21转至我院普外二病区准备手术治疗。诊断：1.十二指肠肿瘤伴梗阻，2.高血压病，3.糖尿病，4.冠状动脉支架术后，5.陈旧性心肌梗死，6吸入性肺炎？。患者既往有高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗塞病史，02年行冠脉PCI术，08年行胆囊切除手术史。,简要病史,9.30，患者出现上腹部疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为黑色液体，之后肺部听诊出现痰鸣音，考虑为误吸。,简要病史,9.31患者因呼吸情况差转至ICU，神志清楚，P：120次/分、窦性，BP：101/66mmHg，T：36，呼吸急促，SPO2：98%，血糖：11.9mmol/L。予协助咳痰、吸痰，吸出白色粘痰。当天给予留置胃管，胃肠减压引出大量褐色液体，12H共引出2050ml。 10.2患者呼吸好转，转回普外二病区继续准备手术。,简要病史,10.5患者因呼吸情况差再次转至ICU。患者来时神志依旧清楚，鼻塞吸氧中，胃肠减压中，P：132次/分、窦性，BP：107/61mmHg，T：36.2，血糖：12.2mmol/L，呼吸急促，32次/分，SPO2：92%，予立即吸痰，吸出大量白色粘痰，给予对症治疗。当天因小便难解给予保留导尿。,简要病史,10.6至11.14患者在ICU主要给予控制肺部感染，改善肺功能，调节内环境紊乱，增强机体的功能，为手术做积极的准备。期间患者血糖不稳定，给予胰岛素强化治疗。,简要病史,10.14患者如手术室行“胃空肠侧侧吻合术”。11:20返回ICU。当时麻醉未醒，P：118次/分、窦性，BP：139/93mmHg，T：36，R：17次/分，给予口插管吸氧，SPO2：93%，血糖：10mmol/L。带入鼻肠管一根，胃管胃肠减压中，腹部切口无菌纱布覆盖中。15:40患者主诉疼痛，给予药物对症应用。16:05在充分吸痰后给予拔除口插管，改鼻塞和面罩间隔吸氧。,简要病史,从10.15开始给予经鼻肠管给予肠内营养。患者住ICU期间一直痰液较多且排痰无力，为便于痰液排除予11.18给予气管切开。11.19因呼吸微弱给予呼吸机辅助呼吸。,辅助检查,X线胸片：9.22 双肺未见明显实质性病变，左侧胸膜肥厚，主动脉型心脏，胸主动脉粥样硬化。9.31 双肺未见明显实质性病变。10.5 双肺炎症，胸主动脉粥样硬化。10.17 左肺肺炎。,辅助检查,心电图：9.22 下壁、广泛前壁异常Q波。9.30 窦速，多源室早，房早，下壁、前壁心肌梗死，ST-T改变。10.5 窦速，前间壁异常Q波， ST-T改变。,辅助检查,9.24 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，小气道功能正常。9.25 彩色多普勒超声心动图：左室肥大。10.10 X线上消化道碘造影：幽门梗阻。,化验检查,化验检查,化验检查,化验检查,其他化验,10.6 痰培养 热带念珠菌。10.12 尿培养 霉菌。10.14 痰培养 鲍曼/溶血不动杆菌（全耐药）。,护理诊断,首优问题：清理呼吸道无效营养失调水电解质酸碱平衡紊乱感染呼吸型态的改变,护理诊断,中优问题活动无耐力疼痛高血糖,护理诊断,次优问题焦虑排尿方式的改变,护理诊断,潜在问题有心梗再发的危险有组织灌注不足的危险有皮肤完整性受损的危险有意外拔管的危险有低血糖的危险,护理计划,护理计划,（一）清理呼吸道无效：与伤口疼痛，咳嗽能力差，呼吸道分泌物多有关。目标：患者呼吸道保持通畅，痰液能及时排出。定时给予翻身拍背，振肺排痰。遵医嘱给予特布他林、布地奈德等药物雾化吸入，氨溴索静脉应用。必要时给予吸痰，保持气道通畅。加强吸入气体的湿化温化。10.20评价：患者呼吸道通畅，但双肺情况未完全改善。,护理计划,（二）营养失调，低于机体需要量 与肠道功能未恢复，机体消耗量大有关目标：患者营养摄入充足，白蛋白恢复正常。给予患者静脉营养给予补充，如脂肪乳，氨基酸，维生素等。及时给予肠内营养百普力缓慢恒温滴入，使肠道功能尽快恢复。10.20评价：患者消化功能未完全恢复，营养摄入依然不足。,护理计划,（三）水电解质酸碱平衡紊乱：与肠梗阻，纳差有关目标：恢复并保持患者水电解质酸碱平衡。治疗过程中给予静脉补充电解质对症处理，随时抽血监测患者电解质、酸碱度，及时向医生汇报结果。严格控制每小时液体入量，保证液体出入平衡。严密监测患者心律变化，如出现高钾、低钾等心电图表现，及时通知医生，对症处理。10.20评价：患者水电解质酸碱度未完全恢复平衡。,护理计划,（四）感染 与误吸，抵抗力差有关。目标：患者感染得以控制，没有新发部位的感染。遵医嘱予抗炎等对症处理。给予患者安置在单人间或注意床边隔离，保持环境清洁。监测感染征象，监测患者体温、血象等变化。加强生活护理，保持口腔及会阴皮肤的卫生。护理时注意洗手、床头抬高30等措施，预防新发感染。10.20评价：患者感染未得到有效控制。,护理计划,（五）呼吸型态的改变：与呼吸肌无力有关。目标：患者呼吸型态恢复正常。呼吸机应用时，在保证患者病情能得到恢复的基础上给予相对较低的参数，防止呼吸机依赖的发生。给予患者充分的氧供，维持正常的组织耗氧。患者病情好转后尽早的调整参数，进行脱机实验，尽早脱机。10.20评价：患者未恢复正常的呼吸型态。,护理计划,（六）活动无耐力：与心功能不全，手术后体力未恢复有关。目标：患者能进行少量床上活动。每班评估患者活动能力，控制患者活动量，观察患者呼吸做功能力有无影响。取舒适卧位，增加舒适感，减少病人体力消耗。给予患者适当的肢体被动运动，防止肌萎缩。10.20评价：患者不能独立完成少量床上活动。,护理计划,（七）疼痛 与手术有关。目标：主诉疼痛程度减轻或消失。创造适宜的环境，减少不必要的刺激。尽量在床边陪护，给予轻抚触，心理安慰。遵医嘱用凯纷，强痛定等药物止疼。10.20评价：患者仍有疼痛感，可以耐受。,护理计划,（八）高血糖：与有糖尿病病史及手术应激有关。目标：患者血糖控制在8mmol/L左右，无低血糖情况发生。胰岛素强化治疗期间，严密监测血糖值，及时调整胰岛素用量。合理调节静脉营养及肠内营养的滴速，防止血糖波动过大。一旦发生低血糖反应，及时通知医生，对症处理。10.20评价：患者血糖控制在6.9-17.1mmol/L，未发生低血糖。,护理计划,（九）有心梗再发的危险：与PCI术后，停用抗凝药有关。目标：患者无心梗再发。密切观察患者心电示波的变化，发现异常及时通知医生。保持患者电解质、酸碱度、出入量等的变化，避免心梗的诱因。避免情绪激动。10.20评价：患者未发生心梗再发作的情况。,护理计划,（十）有组织灌注不足的危险：与心功能差，摄入不足有关。目标：患者未发生组织灌注不足的情况。密切监测HR，BP，CVP的变化，及时通知医生，合理调整补液的量及速度。加强保暖，防止未梢循环血运不良。观察尿量的变化，保证尿量每小时大于100ML。10.20评价：患者无组织灌注不足的情况发生。,护理计划,（十一）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关，营养不良有关。目标：病人皮肤无受损。Q2H翻身改变体位，防止局部受压时间过长。骨突出给予减压贴应用，或给予软枕衬垫，给予气垫床应用。水肿明显处给予垫高，减轻水肿压力，防止张力性水泡发生。每班评估患者皮肤情况，观察重点部位，保持皮肤清洁。10.20评价：患者皮肤未发生皮肤破损。,护理计划,（十二）有意外拔管的危险：与意识改变有关。目标：患者各管道妥善固定在位，未脱落。与患者耐心解释，说明保留各管道的重要性。在家属知情的情况下，适当约束带等保护局的应用，防止意外的发生。各管道妥善固定，作好标识，保证其通畅，交接班时重点交接，查看刻度，做好记录。10.20评价：患者未发生意外拔管的情况。,护理计划,除以上问题外，患者还存在：焦虑：与无家人陪同，环境陌生有