号病例讨论PPT课件

ICU主题学习 守护皮肤 中国中医科学院西苑医院 病例介绍压疮相关知识回顾病例讨论压疮的护理 汇报内容 2 姓名 李克明性别 男年龄 81岁入院时间 2013年11月06日主管医生 肖宁责任护士 吴秀丽 患者基本情况 3 入院原因 自行摔伤左髋关节疼痛 活动受限5个月治疗经过 入院原因及治疗经过 4 神志清楚 去枕平卧生命体征 P95次 分 BP95 54mmHg RR16次 分 T36 5 伤口略疼痛双肺呼吸音清 心律齐 腹软无压痛反跳痛肌紧张 脊柱四肢无畸形 双下肢无水肿Hgb93g l RBC3 2 1012 l NEUT 7 26 109 l 转入ICU时基本情况 5 病史 手术史 2011年冠状动脉支架植入术2007年痛风性关节炎2000年高血压2000年前列腺肥大 控制 术后口服波立维抗凝治疗未控制口服络活喜未系统治疗 6 既往史 中医诊断骨折病 气滞血瘀西医诊断左侧人工股骨头置换术后冠心病支架术后高血压病心房纤颤痛风性关节炎前列腺肥大高钾血症 诊断 7 ICU护理常规一级护理心电监护补充血容量化痰平喘止痉益气固脱清热化痰抗炎抗凝改善微循环营养神经增加免疫力止血 RBC400ml氨溴索多索茶碱可必特普米克令舒参附痰热清头孢他啶利伐沙班舒血宁腺苷钴胺胸腺五肽卡络磺钠 治疗原则及用药 8 病情变化 9 10 压疮 概念局部组织长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和坏死发生在骨隆突 如骶尾部 坐骨结节 股骨大转子 足跟部等常见于长期卧床且体位固定不变的患者使用石膏 夹板或绷带 衬垫不当 松紧不适宜的患者 11 压疮 一 分期瘀血红润期 为压疮初期 局部皮肤受压 出现暂时性血液循环障碍 表现为红 肿 热 麻木或有触痛 此期皮肤表面无破损情况 炎性浸润期 红肿部位继续受压 血液循环得不到改善 静脉回流受阻 局部静脉淤血 受压部位呈现紫红色 皮下硬节 皮肤因水肿变薄 可有水疱形成 水疱破溃后 可见潮湿红润的创面 病人有疼痛感 浅度溃疡期 表皮水泡逐渐扩大 真皮层创面有黄色渗出液 感染后表面有脓液覆盖 致使浅层组织坏死 形成溃疡 坏死溃疡期 为压疮严重期 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 感染向周围及深部组织扩展 侵入真皮下层和肌肉层 可深达骨骼 严重者可引起脓毒血症或败血症 危及患者生命 12 压疮 二 诊断要点患者特点 昏迷 瘫痪 慢性消耗性疾病 大面积烧伤等长期卧床的患者皮损部位 骶骨 坐骨结节等骨隆突处持续受压局部出现红斑 水疱 溃疡 伴有麻木和疼痛 13 压疮 三 14 病例讨论 一 15 压疮 患者长期卧床 皮损发生在骨隆突处 局部持续受压 局部出现红斑 水疱 溃疡 伴麻木 疼痛 16 病例讨论 二 2h翻身一次 避免了局部持续受压 局部破溃出现突然 预防 一 使用压疮危险因素评估表摩擦力与剪切力的管理 床头抬高不得超过30 必要时使用牵吊装置保护受摩擦部位潮湿的管理使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制潮湿营养的管理提高高蛋白高热量及多种维生素的食物勿按摩压红部位 维持足够的水分摄入 17 压疮的护理 一 预防 二 翻身 高危患者均需更换体位保持床铺与患者背部之间成30 角 背部垫一软枕 使一部分重力压在软枕上 另一部分落在臀大肌上 避开骨隆突处 右侧 平卧 左侧交替 注意事项 皮肤评估时 变白反应 局部疼痛 局部过热 水肿 硬结均需警惕当更换体位时 抬高患者 而不是拖拽 避免把患者直接置于医疗设备上 如鼻饲管或引流管避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压如果需要坐在床上 避免床头升起 以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨 18 压疮的护理 二 评估伤口大小 长 宽 可用直尺测量伤口 头到脚方向为长 左到右为宽深度 将无菌止血钳直接放到伤口最深处 测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离潜行深度 测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处 测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离组织形态 黑色结痂 黄色腐肉 红色肉芽组织 表皮增生 伤口组织周围硬度渗出液 粉红血性 黄色澄清 黄脓 绿黄脓或褐色 气味有 无味 臭味伤口周围皮肤或组织 正常 泡白 粉红 深红 紫色 黑色 19 压疮的护理 三 瘀血红润期浅表 新鲜 无感染的伤口可选择使用安普贴处理原则 解除局部受压改善局部血运去除危险因素避免压疮进展 20 压疮的护理 四 炎性侵润期未破的小水泡要减少摩擦 防止破裂 促进水泡自行吸收 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后 消毒局部皮肤 再用无菌敷料包扎 处理原则 防止水泡破裂保护创面预防感染 21 压疮的护理 五 22 压疮的护理 六 浅度溃疡期 深度溃疡期 有坏死 臭味 伤口较大的应先做细菌培养 彻底清创后 合理选择药物和辅料及时与医生沟通 遵医嘱进行伤口护理并观察伤口愈合情况敷料的选择 存在硬痂 可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上渗液多 黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶 清创 泡沫敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料 纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料红色期伤口 肉芽新鲜的 要注意保护 促进肉芽生长盐水纱布湿敷根据渗液选