急性心肌梗死伴室间隔穿孔病例护理查房

时间：2014年02月15日地点：医生办公室主讲人：孙青参加人员签名：,时间：2014年02月15日地点：医生办公室主讲人：孙青阅后签名：,急性心肌梗死伴室间隔穿孔病例 护理查房,十病区（东）孙青,病史汇报,5床，曹水芝，女性，82岁，农民，已婚，汉族，南通市通州区东社镇严北村十八组。 患者因“胸痛6天，加重1天”于2014-2-08 10：46平车入院,病史：患者6天来无明显诱因下出现胸骨后疼痛不适，较剧，为压榨性疼痛，阵发性发作，无反复嗳气，无胸骨后烧灼感，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无咳粉红色泡沫样痰，昨晚起胸痛加重，持续不能缓解，至我院急查心电图;窦性心律，急性下壁、前壁、右心室心肌梗死。心超：室间隔肌部缺损（近心尖部）。左室壁整体收缩活动降低。主动脉瓣瓣膜环钙化。轻度肺动脉高压伴三尖瓣中度关闭不全。左心舒张功能减退。,既往史：患者既往有“胆石症，脑梗塞”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压，糖尿病”史。家族史：否认家族性及遗传性疾病史。,入院查体： T36.5，P65次/分，R20次/分，BP120/70mmHg神志清，精神欠佳，面色稍白，呼吸平稳，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未见肿大，口唇无紫绀，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音，心界稍左下扩张，心尖搏动点位于左锁骨中线第5肋间外0.3cm。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛，肝脾未及肿大，双肾无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，病理症均阴性。,专科检查：,2014-2-8 心电图：急性下壁、前壁、右心室心肌梗死 心超：室间隔肌部缺损（近心尖部）。左室壁整体收缩活动降低。主动脉瓣瓣膜环钙化。轻度肺动脉高压伴三尖瓣中度关闭不全。左心舒张功能减退。 CT：右侧胸膜肥厚，主动脉、两侧髂动脉及肠系膜上动脉硬化改变，肝内外胆管积气肝右叶囊性灶。,实验室检查,2014-2-8 白蛋白188mg/L B型纳尿肽 3860pg/mL 肌酸激 酶同工酶 21.1ng/mL 肌红蛋白 368 ng/mL 肌钙蛋白 9.78 ng/mL2014-2-10 肌酸激酶同工酶 4.8ng/mL 肌红蛋白 204 ng/mL 肌钙蛋白 2.45 ng/mL B型纳尿肽1750pg/mL2014-2-11 痰培养：白色念珠菌少量生长2014-2-13 肌酸激酶同工酶 2.6ng/mL 肌红蛋白 189 ng/mL 肌钙蛋白 0.95 ng/mL B型纳尿肽3770pg/mL2014-2-15 尿素 20.20nmol/L 肌酐 170.5umol/L2014-2-17 B型纳尿肽2700pg/mL 肌酸激酶同工酶 2.4ng/mL 肌红蛋白 193 ng/mL 肌钙蛋白 0.20 ng/mL2014-2-19 B型纳尿肽 1880pg/mL,病情变化,2014-2-11患者进食后感恶心呕吐，纳差，眠欠佳，24小时小便量约630ml。给予抗凝稳定斑块，调节血脂，营养心肌，改善循环等对症治疗，继观。2014-2-15患者夜间感觉胸闷胸痛不适，加用硝酸甘油后好转，进食后仍感恶心呕吐，纳差，睡眠欠佳，小便量740ml。 2014-2-17 患者夜间阵发胸痛数次，发作时 全身皮肤紫绀，稍感胸闷，进食后恶心呕吐较前好转，纳差，睡眠欠佳，小便量约1100ml 。,护理问题,疼痛清理呼吸道低效排便形态改变体液过多有生命体征改变的可能 知识缺乏,护理诊断：疼痛相关因素：心肌缺血坏死护理目标：住院期间患者主诉疼痛减轻护理措施：指导患者绝对卧床休息，饮食清淡 给予吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌供氧 安慰患者，减轻其心理压力，耐心解释病情 建立静脉通路，采用留置针进行穿刺，便于抢救时各类急救药品及血液制品的快速输入，且利于防止药液外渗及反复穿刺造成血管破坏。 并关注穿刺部位皮肤，班班交接。护理评价：患者主诉疼痛有所减轻,护理诊断：清理呼吸道低效相关因素：心肌坏死物刺激迷走神经引起呕吐 组织灌注不足护理目标：住院期间患者主诉呕吐症状减 轻或没有发生呕吐护理措施：遵医嘱给予胃复安肌注 指导患者欲呕吐时头偏向一 侧，以防呛咳，患者口腔内有呕吐物 时及时清除。护理评价：患者诉呕吐好转,护理诊断：排便形态改变相关因素：进食少，纤维素摄入不足 活动少（卧床）、肠蠕动减慢有关护理目标：病人三天内便秘解除护理措施：合理调整饮食，给予一定水分和富含粗纤维蔬菜腹部按摩，促进肠蠕动遵医嘱给予开塞露肛塞，以助排便说服病人养成床上排便习惯，避免排便时过度用力教给病人预防便秘的方法，如选择富含纤维素的食品、摄入足够的水分护理评价：病人便秘解除,护理诊断：体液过多相关因素：心脏收缩力下降，心搏出量减少护理目标：患者出入量保持平衡护理措施：准确记录24小时出入量 遵医嘱使用利尿剂，减轻心脏 负担 密切关注补液速度护理评价：患者小便维持在1000ml,护理诊断：有生命体征改变的可能相关因素：紧张 心肌缺血致全身灌注不足 血管活性药物的使用护理目标：生命体征得到及时有效的检测 血压在正常范围并且相对稳定护理措施：给予心电监护 测量血压q1h 遵医嘱给予血管活性药物，严格按医嘱控制剂 量 夜间多巡视病房关心病人的反应，倾听病人的 主诉护理评价：患者住院期间血压控制在6590/109138 mmHg，心率在57 80次/分,讨论,护士长张云：这次我们一起学习了心梗伴室间隔缺损的病例，现在我们开始对以上病例进行进一步的学习。发生急性心肌梗死的基本病因是什么？,孙淋湘：基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）。造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。,张云：急性心肌梗死诱因有哪些？,张鑫： 1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。,张云：值班时如果遇到突发急性心梗的病人，我们可以做些什么？,杨红： 1）最短时间内测得生命体征，以提供医生初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)让患者绝对卧床休息3）遵医嘱让患者舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗，配合医生进行抢救。5）遵医嘱给予吸氧吸入。,张云：急性心梗的临床表现有哪些？,徐健悦：急性心梗的临床表现有：1、先兆 50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 2、症状 （1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 （2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。 （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。 （4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，24h内最多见。 （5）低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等，一般多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排量急剧下降所致。 （6）心力衰竭：主要为急性做心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。,张云：此患者的后期治疗方法有哪些？,刘春燕：内科治疗三周到五周是VSR进行手术治疗的最佳时期，可以进行冠脉造影明确受累血管，而后进行IVBP配合PCI介入治疗。而此