前臂缺血性肌挛缩

前臂缺血性肌挛缩症的诊治,何祥乐,定义,Volkmann挛缩是指在前臂密闭的筋膜腔内, 由于组织液压力升高而导致筋膜腔内肌肉、神经循环障碍而产生的一系列症状。,1869 Richard Von Volkmann(德）发现此症1881 Volkmann 提出概念阐述致病因素和临床症状缺血-逐渐出现肌萎缩症状,历 史,1909 Thomas 前臂严重外伤所致1928 Sir Robert Jones外部压力肌肉本身损伤 缺血肿胀,二十世纪五十年代,骨筋膜室综合征,实验研究证实：,前臂缺血性肌挛缩,骨筋膜室内压力,渗出,组织水肿,缺血性肌挛缩症,肌肉、神经缺血,近年来 发病机制及病理变化的研究细胞、分子水平治疗： 无突破预防尤为重要,前臂缺血性肌挛缩症,“医源性损伤”,=,病因及病理,前臂骨-筋膜室综合征发生的解剖基础 前臂筋膜室的构成,前臂动脉的特点,极易受压肌群无侧支循环代偿,前臂神经的特点,神经易受压正中神经较尺神重,任何能引起骨筋膜室内压力增高的原因均可导致本病。,致病因素,闭合性骨折 最常见的原因前臂双骨折、小儿髁上骨折肌肉严重牵拉伤、碾挫伤等,筋膜室外过大而持久压迫：,中毒、昏迷、醉酒后倒地压迫肢体绷带、胶布、夹板、石膏过紧-“医源性因素”,血管因素：大血管损伤、痉挛、栓塞、止血带压迫等物理、化学、生物因素：烧伤、局部药物、蛇虫咬伤等全身因素：严重感染、血液系统疾病等,发病原因:多因素作用Masten（美）发病因素分为两类,室容量室内容物体积,筋膜缺损闭合筋膜室容量缩小外敷料包扎过紧局部外加压力出血损伤后出血血凝机制紊乱毛细血管通透性增加筋膜室内容物体积增加毛细血管剧烈运动压增加静脉阻塞肌肉肥大输液、输血外渗肾病综合征,缺血后肿涨运动过度创伤，灼伤药物和毒品刺激矫形手术,骨-筋膜室综合征的病因和分类,病理生理变化,病理学改变室内压 ,受影响最重的是肌肉组织：肌肉神经干静脉小动脉大动脉,止血带下缺血2h 肌肉w35%止血带下缺血3h 肌肉w50% 可吸收止血带下缺血4h 肌肉w50%不可吸收,肌肉组织缺血后肿涨明显,肌肉缺血 组织间水肿 氧张力,挛缩,肌浆和细胞器变,肌细胞坏死结缔组织替,灰黄色疤痕充填,神经：压力增高节断性脱髓鞘变性血供缺乏整个轴突变性,皮肤：早期：水疱、坏死、溃疡等晚期：挛缩,临床分型,现多采用津下临床分型。( 1) 轻型: 病变局限于部分深屈肌肉;( 2) 中型: 深层屈肌完全变性并且累及部分浅屈肌; ( 3) 重型: 深层浅层屈肌均完全变性, 并累及部分伸肌。,症状及诊断,症状(5P),疼痛(pain)感觉异常(paresthesia)苍白(pallor)无脉(pulseless)麻痹(paralysis),疼痛、感觉异常,最早、最常出现的临床表现,“疼痛”的四个特性：无定位性难忍受性烧灼性高敏感性,较早出现，但易被疼痛掩盖,感觉异常：,较晚出现,苍白、无脉、麻痹,被动牵拉痛肌肉挛缩全身反应,早期诊断：极为重要5P 疼痛、感觉异常 强烈提示Badhe 等 5 提到与伤情不符的且不能用止痛药物缓解的疼痛是诊断潜在发展的骨筋膜室综合征的最早的最可靠的指标。骨-筋膜室测压4kPa,诊 断,后期诊断：5P全部出现晚期诊断 典型的挛缩征象,Volkmann挛缩晚期典型的症状：肘关节微屈，前臂肌肉萎缩发硬，呈旋前位，腕关节掌屈，拇指内收，各手指的掌指关节过伸，指间关节屈曲，这种畸形即使被动活动也不能纠正，只有当腕关节掌屈时，手指才能被动伸直。,筋膜室测压： 4kPaEMG测定CTDoppler检查血流图测定血管造影,辅助诊断,1956 Seddon急性（半年）：肌腱移位、纠畸、神经减压,治 疗,急性期（1-2天）及时切开减压早期（3-6天）解除对神经、肌肉的压迫、防止肌肉过度挛缩晚期（6月以后）纠畸、肌腱移位等,分三期,补液、输血、纠酸、防止急性肾衰、抗感染、激素、扩容等患肢制动、禁止抬高、热敷、理疗,急性期治疗,及时切开：大S切口，必要时跨关节，“宁左勿右”，掌背侧同时切。探查动脉,甘露醇“脱水”疗法：快速抗氧化剂：口服Vit E A C等扩血管：654-2等,早期治疗：减压、松解防止挛缩、关节僵硬晚期治疗：以功能重建为主肌腱移位、纠正关节畸形,筋膜切开术（Fasciotomy）手术指征：5P全部或疼痛、感觉异常出现加重-绝对指征筋膜室压4kPa密切观察无改善4小时,手术方法,手术注意“大”切口彻底切开筋膜彻底止血勿损伤血管神经探查有无骨折松弛闭合伤口,术后处理