腹腔感染的诊断和治疗

腹腔感染的诊断和治疗,宁波李惠利医院 ICU 金雨虹,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染定义Intra-abdominal Infections,狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病,腹腔感染(Intra-abdominal Infections),复杂性腹腔感染（cIAI）：指源于空腔脏器穿孔破裂，扩散至腹膜腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成手术是主要的，但必须辅以恰当的抗菌药物治疗非复杂性腹腔感染：手术常能可靠清除感染源，只需预防性使用抗菌药物到手术后24h,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰阴性菌、厌氧菌多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并发腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌等,腹腔感染的诊断,临床怀疑腹腔感染感染的表现腹部症状、消化道症状必要的实验室检查 -血常规、CRP、PCT等明确腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术探查,腹腔感染的外科处理,切除或转流感染源适当消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超引导的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法,复苏处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染应用抗菌药物的目的,清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI,11,腹腔内感染主要致病菌,注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类,IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs发生率SMART, 2002-2012, IAI, China,Data not published,北京协和医院杨启文教授提供,13,产ESBLs比例（Chinet监测2005-2012）,我国耐药监测ESBLs的发生率（主要是院内分离菌）,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,year,大肠、肺克感染治疗最关注,主要是：是否产ESBLs,2012年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,2012年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率,2012年15家医院14154株大肠埃希菌耐药率（%）,2012年15家医院产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（%）,2012年15家医院9576株克雷伯菌属耐药率（%）,2012年13家医院产与非产ESBLs克雷伯菌属的耐药率（%）,2012年15家医院3031株肠杆菌属细菌耐药率（%）,对3种碳青霉烯类的耐药率上升对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率20%,产ESBLs菌株感染治疗药物,治疗药物 碳青霉烯类 复合制剂 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类 （替加环素） 多粘菌素 呋喃妥因等,也可取得临床疗效，但一般不作为首选。,根据病情分层治疗国内ESBLs菌株感染治疗,1. 严重感染的病人：碳青霉烯类；2. 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类；3. 头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4. 环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。,1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化,2012年15家医院7271株铜绿假单胞菌耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小,2012年15家医院8739株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可根据药敏结果选用-内酰胺类抗生素等抗菌药物； （2）MDRAB感染： 根据药敏选用 头孢哌酮/舒巴坦、 氨苄西林/舒巴坦或 碳青霉烯类抗生素， 联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等； （3）XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案 两药联合用药方案有： 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环 素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素29-31。 三药联合方案有： 含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等,头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性,2012年15家医院19613株非发酵菌耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦院内感染中的地位,不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择指南推荐嗜麦芽窄食假单胞菌的首选产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择,34,腹腔感染合理选用抗菌药物原则,（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物（2）组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物（3）除药物治疗之外，引流至关重要,35,胆汁浓度高的抗菌药物,氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度,36,血-胰屏障穿透力强的药物,急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）VIII。中华外科杂志，2004, 42(2): 117-118,37,头孢类抗菌药物在胆汁中的浓度,梁力建等中华消化外科杂志，2007, 6(2): 107-11,38,胆汁中药物浓度(mg/ml)(2g静注时),致病菌MIC90(mg /ml)凝固酶阴性葡萄球菌16(产内酰胺酶)铜绿假单胞菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌2阴沟肠杆菌1大肠埃希菌0.5不动杆菌0.12,13.4mg/ml,2,248mg/ml,200015002010210.50.10,2 4 6 24,(时间),头孢哌酮舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦在胆汁中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染,T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度与重要致病菌MIC90值的对比,39,头孢哌酮/舒巴坦在腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染,胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度与重要致病菌MIC90值的对比,头孢哌酮舒巴坦,致病菌MIC90(mg /ml)铜绿假单胞菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌2阴沟肠杆菌1大肠埃希菌0.5不动杆菌0.12,腹腔渗出液中药物浓度(mg/ml)(2g2d静注时),2010210.50.10,术后1日,2日,3日,40,细菌性肝脓肿抗菌药物选择,抗菌治疗需覆盖肠杆菌科细菌和厌氧菌哌拉西林甲硝唑、三代头孢菌素甲硝唑复合制剂甲硝唑、碳青霉烯类喹诺酮类甲硝唑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)：首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)：首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺,41,重度急性胆囊炎经验性抗菌治疗方案,J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:8390,42,头孢哌酮舒巴坦治疗胆道感染的前瞻性、多中心临床研究,治疗后体温显著迅速下降,治疗有效率高达87%,中华医院感染学杂志2008，18（4）：552-5,43,临床病例,患者女性，75岁反复右上腹痛7年，再发伴发热1天血常规WBC 11.3*109/L，N 92.7%B超：1.胆囊泥沙样结石，胆囊炎；2.左肝内胆管积气：胆总管及右肝内胆管扩张,44,体温曲线,45,腹腔感染抗菌药物的选择,单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南联合用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲哨唑喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑,46,抗菌药物不能代替引流,脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切除腔静脉导管要拔除,47,经验性抗菌治疗,当地耐药现状,药敏结果,合理用药！,小结,1、腹腔感染的治疗原则是处理感染