护理三级查房

三级护理查房,心血管科,目的：,1、复习胸痹心痛相关知识2、针对此患者进行辨证施护相关知识复习3、责任护士对患者病情掌握情况,介绍,胸痹、心痛为两个病名。胸痹：病名首见于灵枢本脏泛指心、 肺、胸部等痹阻病变。心痛：病名早于胸痹，见于马王堆汉墓出土 的足臂十一脉灸经，泛指心包洛 痛，脾痛，胃脘痛。清代将心痛与其 分开。,胸痹心痛,相当于不稳定性心绞痛,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),分型,稳定性心绞痛不稳定性心绞痛：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,胸痹心痛分型,（一）心痛发作期：1.寒凝血瘀证 2.气滞血瘀证（二）心痛缓解期：1.气虚血瘀证 2.气阴两虚、心血瘀阻证 3.痰阻血瘀证 4.气滞血瘀证 5.热毒血瘀证,胸痹心痛 -气虚血瘀证,2015-8-5,患者,姓名：xxx 床号：9年龄：74 性别：男住院号：xxx 发病节气：大暑入院时间：2015-7-x入院症见：胸闷，伴气短乏力，活动后加 重，食欲不振，进食少，寐差， 小便频数，大便可。,既往史,脑梗死病史10年2型糖尿病史3年,现病史,10年前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，手掌范围大小，向肩胛部放射，伴胸闷发憋，气短。疼痛时间持续约3-5分钟，口服“速效救心丸”可缓解。上述症状时常偶发。5天前，无明显诱因出现胸闷，伴气短乏力，活动后加重，食欲不振，服用药物症状无明显改善。,护理查体,T：35.8 P：76次/分 R：18次/分 BP：95/68 mmHg患者面色晦暗，表情痛苦，目光少神，语言低微，气促，步履艰难，皮肤完整，舌质暗，苔薄白，脉弦细。脘腹正常，双下肢轻度指凹性水肿，双Babinski征阳性。,诊断,中医诊断：胸痹心痛 气虚血瘀证西医诊断：冠心病 不稳定性心绞痛,病情变化,2015.8.4 2:00患者出现入睡困难，烦躁，膀胱充盈，自觉有尿意不能自主排出，遵医嘱予以留置导尿。2015.8.5 23:00 患者指脉氧降至87%,出现胸闷发憋不适，烦躁，遵医嘱予以面罩吸氧，6L /min，患者指脉氧于23:30升至94% 。2015.8.6 患者自觉尿管刺激尿道口，夜间不自主搔抓会阴部，遵医嘱拔除尿管。2015.8.7 遵医嘱予以患者低分子肝素钠注射液3200单位皮下注射,辩证施护,胸闷、气短 与气虚血瘀，心肌缺血有关 1.密切观察患者的病情变化，如胸闷的部位、性质，持续时间、诱因及伴随症状等。给予氧气吸入和心电监测，观察心率、心律、血压、脉搏的变化；若胸闷加剧、汗出肢冷时要报告医师处理。 2.遵医嘱舌下含服速效救心丸或者硝酸甘油，并观察效果。,辩证施护,活动无耐力：与年老体弱，气血亏虚有关 发作期要绝对卧床休息,辩证施护,焦虑：与胸闷发作忧虑预后有关 1.配合医生用药，向患者介绍治疗护理的有关知识，使其心里有数，积极配合治疗。 2.多巡视，多观察，准确了解病情，给予安慰和耐心的疏导解释工作，增强其信心。 3.做好家属的工作，注意谈话内容，避免对患者有不良的心理刺激。,辩证施护,睡眠形态紊乱 与疾病发作影响有关 保持病室安静，光线适宜，指导患者在上午或者下午有一次休息时间，30min为宜，避免白天睡眠增多造成夜间入睡困难。夜间或遵医嘱予以镇静安神药物助于睡眠。,辩证施护,排便困难 与病情需要绝对卧床有关。 1.评估病人排便情况，如次数，性状，排便难易程度，心理顾虑等。 2.向病人解释床上排便对控制病情的重要意义，养成按时排便的习惯。适当腹部按摩以促进肠蠕动。 3.指导病人采取通便的措施如进食粗纤维食物或遵医嘱给予通便药物如忌用力排便。,辩证施护,有皮肤完整性受损的危险 勤换衣服，勤擦拭，保持皮肤的干燥和清洁，尤其是会阴部，尿垫更换要及时,辩证施护,有压疮的危险 1.指导患者及家属要定时翻身，至少2小时翻身一次，保持床单位的平整，各连接管要顺畅，避免长时间压于身下，造成压疮。 2.适当按摩受压部位，可使用软垫，保持皮肤的清洁和干燥，二便后及时清洗， 3.保持有效体位，一般床头不抬高30度，两腿之间加薄软垫。 4.告知家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项,辩证施护,潜在并发症:心肌梗死 心电监测; 氧气吸入; 静脉给药。如微泵硝酸甘油等扩血管药物; 监测尿量的变化。,健康指导,1、生活起居：（1）保持病室环境安静，光线适宜，空气清新，温湿度适宜，避免突发声响。 （2）避免饱餐、情绪激动、寒冷、便秘等诱发因素。 （3）病情发作时要绝对卧床休息，缓解期可以适当床上或床边活动，以不引起胸闷不适为宜。,健康指导,2、饮食指导：饮食宜食益气活血之品，如鸡肉，山药，木耳，薏苡仁等。忌食辛辣刺激，肥甘厚味及含糖量高的食物。含胆固醇高的食物也应少吃，如动物的内脏。食用新鲜的蔬菜水果，尤其是粗纤维的食物，如芹菜等茎叶蔬菜。另外要注意饮食卫生。,健康指导,3、情志指导：（1）及时了解患者的病情变化，尤其注意患者的心理状态，稳定患者的情绪，（2）多与患者介绍有关疾病知识治疗成功的经验，增强信心，积极面对疾病，配合治疗，（3）指导患者学会平淡情志，能用转移法等排解不良的情绪,健康指导,4、用药指导： （1）服用利尿药如螺内酯，要注意观察尿量，定期复查电解质，以免出现低钾低钠等电解质紊乱。 （2）服用消心痛要注意监测血压，若出现血压持续下降，及时通知医生处理。 （3）服用瑞舒伐他汀钙片注意监测肾功能，尤其是肌酐清除率，30l/min禁用。 （4）服用氯化钾缓释片要饭后服用，减少胃肠道刺