血液透析质量控制检查评分表---刘强.doc

血液透析质量控制检查评分表考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由1、血液透析工作必备条件（1）医疗机构执业许可证注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。医疗机构执业许可证医护人员执业证书工程师专业培训证书不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士同上（3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿（4）透析机数量，三级医院10台；其他5台同上（5）每台透析机至少配备0.4名执业护士同上（6）工程师配备：透析机20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）同上（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室同上（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。同上（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率98%）同上（对比登记数据和实际病人）2、基础条件100分（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持电力布置图水处理系统生产、销售许可证和合格证每缺少一个相关科室减5分20（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器和气管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施每缺少一项减5分20（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备不合格者不得分20（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路水处理后开放储水减20分；密闭储水10分，供水管有盲端不得分20（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等缺少一样扣5分20考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由3、血液透析室布局和管理（200分）（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚三区分界不清不得分20（2）工作人员和病人通道分行通道混行不得分20（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域每缺少一个功能区减5分，功能区区分不清者按缺少处理50（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）透析（室）区未设工作站不得分10（5）每个治疗单元不少于3、2平方米，不符合标准不得分10（6）水处理布局合理，面积设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风同上10（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理同上10（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域同上10（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备同上10（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行普通透析（室）区同上10（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）同上20（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域同上10（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置同上10考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由4、医院感染控制及管理200分（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。患者病例和化验单近6个月的检测化验结果检查不及时不得分20（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室不符合要求不得分30（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作不符合要求不得分10（4）要求达到医院消毒卫生标准III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养10cfu/cm2具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减5分40（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备不符合要求不得分10（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套不符合要求不得分10（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用一更换不符合要求不得分10（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得在透析室（区）内准备和配置不符合要求不得分30（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品不符合要求不得分10（10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理不符合要求不得分10（11）如果透析室内设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准不符合要求不得分10（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；污物处理区内不得长时间存放垃圾物品不符合要求不得分10考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由5、透析用水和透析液质量检测（100分）（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次化验检查报告近6个月检测记录未检测，不得分10（2）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）没少测一次减1分，减完为止10（3）水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）没少测一次减1分，减完为止10（4）反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）纯水的PH值应维持在57的正常范围记录不全或设备功能不正常不得分10（5）透析用水细菌培养，每月1次（细菌数200cfu/ml）(供水管路末端或透析机入水口处采样)未按时测定不得分10（6）透析液细菌培养，每月1次（细菌数200cfu/ml）（透析器的透析液入口处采样）未按时测定不得分10（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录查看记录本5（8）透析用水和透析液内毒素检测，每三个月一次（内毒素2EU/ml）（采样部位与（5）、（6）相同）未按时测定不得分10（9）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号无许可证或批文过期不得分10（10）用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人签字配置过程采用人工搅拌不得分；无核对者签名不得分10（11）配制桶容量刻度明显，每周至少消毒一次。要悬挂“消毒中”警示牌。并确认无残留，配置桶滤芯每周至少更换一次没消毒记录和警示牌、滤芯不得分56、血液透析从业人员资质和能力80分（1）医师、护士在具有资质的三级医院血液净化专业培训3个月以上任职资格证书进修证明工程师专业培训证明学分证科室排班表发现未经培训或培训不满3个月，且独立顶班操作者不得分20（2）透析室医师应相对固定（半年以上），至少有一名具备中级以上任职资格无固定医师或任职资格不符合不得分20（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上职称不符合不得分10（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力现场提问或问卷考核，观察操作10（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况现场提问或问卷考核10（6）年度内参加血液净化培训学习1次以上核对年度学分证明，未参加培训学习者每人减2分，减完为止10*三级医院透析室透析机超过10台，开展透析工作5年以上，固定有副高以上职称的医师，护士中级以上职称20%的单位，培训项不减分考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由7、各项规章制度建立及执行情况（100分）（1）医院感染控制和消毒隔离制度相关文档未建立或未严格执行不得分10（2）透析室从业人员职业安全防护制度同上10（3）透析液和透析用水质量检测制度同上10（4）医疗设备使用、保养及维修制度同上10（5）医疗用品使用及管理制度同上10（6）血液透析器复用管理制度同上10（7）透析病历及相关医疗文档书写及管理制度同上10（8）透析病人登记报告制度同上10（9）各种技术操作规范同上10（10）各级工作人员岗位职责、各种应急预案制度同上108、血液透析管理和质量120分（1）透析病人病历（纸质或电子病历）全部病人病历档案透析记录单无病历不得分，没少一份减5分20（2）血液透析及相关技术操作知情同意书同上10（3）透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小结等项目透析记录单以及记录单填写每缺少一项减2分，减完为止发现有无透析小结的透析记录单时，不得分30（4）透析病人退出治疗记录退出病人无退出记录不得分10（5）水处理系统和透析设备使用、保养和维修档案未建档案不得分；无使用、保养和维修记录各减5分，减完为止10（6）水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期消毒处理记录无记录不得分10（7）医疗垃圾废物处理记录无记录不得分10（8）是否为密闭式预冲、密闭式回血下机方式现场查看护士操作10（9）进行医务人员安全防护，每年体检一次查看体检记录10考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由9、血液透析器复用和管理（100分）（1）血液透析器复用操作规范和复用操作流程。卫生部血液透析器复用操作规范血液透析器复用病人知情同意书血液透析器复用操作流程无操作规范和/或操作流程、不得分10（2）透析器复用必须使用全自动或半自动复用设备复用的透析必须有国家颁发的注册证、生产许可证，并明确表明为可复用的血液透析器和滤器半自动复用设备减5分；无复用设备复用透析器不得分，责令停业，一次性透析器复用不得分10（3）清洁剂和消毒剂必须使用卫生部血液透析器复用操作规范中所推荐的制剂清洁剂不合规定减5分，消毒剂不合规定不得分，限期整改10（4）透析器复用消毒后储存时间必须执行卫生部血液透析器复用操作规范中相应消毒剂的储存时间不合规定不得分，限期整改10（5）透析器复用必须做破膜试验和血室容积测定无破膜试验或无容积测定不得分10（6）透析器复用次数必须遵循卫生部血液透析器复用操作规范的规定（全自动：高通量20次，低通量10次；半自动：高通量10次，低通量6次）不符合规定不得分5（7）复用透析器使用时必须测定残余消毒剂浓度未测定残余消毒剂浓度不得分5（8）透析器复用后标识必须清楚可辨，有复用记录；（储存于专用储存柜中，分开放置，标识清楚）。标识不清楚减5分，无复用记录减5分，储存不合理不得分5（9）透析器复用必须征得病人和家属同意并签字发现有患者无知情同意书不得分10（10）复用操作人员必须经过专业培训，防护措施（如手套、口罩、面罩、防护衣和应急冲眼器等）设备操作人员未经培训不得分防护措施不健全不得分10（11）须设立透析器和滤器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。无复用手册或记录不全不得分5（12）透析器复用标签内容包括：姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号无复用标签或复用标签不全不得分5（13）设立复用事件登记本，包括透析器失效的原因及副反应等没有登记本不得分5*传染病人使用的透析器不得复用，一次性使用的透析器不得复用；透析管路不得复用，发现违规复用，责令立即停业整顿*一次性使用血液透析器，不进行复用的单位，该项目按满分计算总分数考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由其他1、护士仪表素质符合要求，站、坐、走姿符合护士素质要求，使用礼貌用语、护士站无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。现场查看102、每月一次理论考试及技术操作，考卷按统一规格装订漏考1人次，装订不合要求不得分103、业务学习每月4次，有讲稿和学习笔记未进行学习不得分，漏讲一次2分、无讲稿扣5分，无学习笔记一人次扣2分104、每周两次质控，有记录、评价少一人次质控扣2分，评价每人次扣2分，记录不及时1人次扣2分105、掌握消毒隔离知识及消毒液的配制方法，浓度准确没掌握配制方法1人次扣2分，浓度不准确1份扣5分106、治疗中及时实施健康教育没有健康宣教内容不得分。宣教不到位或未及时宣教每人次5分207、自行配置透析液的单位应每月进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，登记并保留检验结果未检测不得分、漏检一次2分108、透析记录单书写书写不规范或不按时完成不得分109、医疗器材资质（建立登记本）没有登记本或证件不齐、过期、没加盖原单位公章不得分1010、医疗垃圾分类（建立医疗垃圾转运登记本）医疗垃圾未分类、没有医疗垃圾登记本、转运方式不对不得分1011、透析过程中输液要有输液单、项目填写齐全没有输液单不得分、输液单书写不规范不得